Гастроэнтеролог Алексей Парамонов рассказал о создании частной клиники «Рассвет», в которой он станет главврачом, которая будет основана на принципах доказательной медицины.

В интервью Vademecum доктор Парамонов попытался объяснить, как идея, исключающая привычное для коммерческой медицины наращивание среднего чека, превращается в действующую бизнес-модель.

Медицина, проверенная математикой

Врач пояснил, что доказательная медицина – это та же медицина, но проверенная математикой, прошедшая переаттестацию. Внедрить базовые принципы доказательной медицины в повседневную клиническую практику – не сверхъестественная задача. Освоенный ресурс UpToDate позволит получить доступ к клиническим рекомендациям, основанным на результатах всех достойных внимания исследований, прежде всего слепых рандомизированных.

Собственный проект

Собственный проект Алексей Парамонов начал в 2016 году, когда стал искать небольшое помещение, но постепенно он вырос в три раза.

Согласие на работу дали очень многие доктора. Хотелось чего‐то масштабного, не похожего на формат «поликлиника у дома». В итоге появилась клиника площадью 1,6 тысячи кв. м на Красной Пресне, в пятиэтажном здании бывшей медсанчасти завода «Рассвет». Здание было в крайне запущенном состоянии, с 1967 года оно не видело ремонта, зато там жили кошки. Но место меня вдохновило, показалось радостным и праздничным. Ремонтом, конечно, ограничиться не удалось. При реконструкции на цокольном этаже обнаружилась «древняя Москва» – ржавые коммуникации. Их тоже пришлось менять, тратя время и деньги. Но доктора нас дождались – работали в других местах, но думали о «Рассвете». Приятно работать с единомышленниками, не скрывая свою нетрадиционную медицинскую ориентацию.

В общем потребовалось около 200 миллионов рублей.

«Дело в том, что я считаю себя неплохим врачом, и мои пациенты тоже так считают. Они, люди, которых я знаю более 20 лет, и выступили инвесторами. Еще одним партнером стал Евгений Бойченко – известный маркетолог, у которого я учился в РАГС при Президенте РФ и бизнес‐школе «Мирбис». Он создавал бренды для многих крупных компаний, и когда я задумал свою клинику, обратился к нему. «Чтобы быть успешным, ты должен отличаться», – сказал наставник. Я подумал, что, во‐первых, могу отличаться подходом к работе, международными стандартами, которых я и мои коллеги давно придерживаемся. Во‐вторых, честностью. Назначать исследования, анализы для повышения среднего чека неприемлемо. Эти два положения мы взяли за основу. Стали думать, как их реализовать», – рассказал Алексей Парамонов.

Экономическая эффективность

«Возник резонный вопрос: как же мы будем обеспечивать экономическую эффективность? Наш подход кто‐то называет инфантильным, но мы считаем себя вполне циничными акулами бизнеса. Мы создаем репутацию. У нас дорогой прием, его цена начинается от 3 тысяч рублей, а в среднем один прием стоит 4 тысячи. Но ценник на инструментальные исследования ниже, чем в среднем по рынку. Консультации, которые длятся дольше, чем в большинстве клиник (от 40 минут до часа), – дорогие, потому что мы ценим время врача. Но у человека, заплатившего 4 тысячи, чек будет меньше, чем в тех местах, где консультация стоит 1 тысячу», – пояснил врач.

Еще одним принципиальным отличием он назвал то, что из этой клиники пациент уходит с решённой проблемой.

«Если мы назначаем исследование, то оно точечное и цель его пациенту понятна. Все, что назначено, используется врачом для принятия решения. Как практикующий гастроэнтеролог, я провел элементарный анализ: в одну колонку вписал назначения, с которыми пациенты с диагнозом «инфекционная диарея» приходят ко мне из других клиник, в другую – свои назначения в соответствии с гайдлайнами доказательной медицины. Получилось, что разница в среднем чеке невелика, но принципиальная разница – в наполнении. В первой колонке – ненужные анализы на дисбактериоз и различные вирусы, а во второй – только те анализы, которые могут помочь поставить диагноз и выбрать тип лечения, определить вид диареи – инфекционная она или нет», – добавил Алексей Парамонов.

Врач получает процент от стоимости консультации и никаких других процентов от назначенных исследований или анализов. Таким образом, у врача есть мотивация принимать больше пациентов и нет искушения назначать ему лишние процедуры.

Окупаемость

По бизнес‐плану, возврат инвестиций должен произойти через 2,5 года. Точки безубыточности текущей операционной деятельности мы уже достигли, на пять месяцев раньше плана. Технически мы открылись в марте, и в первый день у нас было 20 пациентов, во второй – 40 и так далее. Пришлось срочно менять штатное расписание, вызывать врачей раньше срока. На рекламу мы не потратили ни копейки, только какие‐то символические суммы на продвижение нашей странички в Facebook – около 20 тысяч рублей в месяц. Евгений Бойченко изучил рынок, создал наш образ и постарался донести до потенциального пациента идею «легендарности» нашего коллектива, а также решил технические задачи – были сделаны «семантические ядра», профайлы клиники и врачей. Он считает, что лозунг «доказательная медицина» сейчас подхватят многие, поэтому большее внимание уделяется качеству медицины и сервису – тому, что составляет пациентский опыт. Лозунги для продвижения здесь вторичны. Но сейчас рекламное продвижение не запущено, потому что мы пока не в состоянии переварить поток пациентов, которые могут откликнуться на эту рекламу.

«Если врач признал ошибку, его не вешают на воротах»

В системе контроля качества для нас принципиально важна коллегиальность. Это не имеет ничего общего с правилами регуляторов. Минздрав и Росздравнадзор требуют проверки некого процента карт, которые должны быть оформлены как положено. Это формальные оценки, мы вынуждены следовать правилам, но считаем, что к реальному качеству это имеет слабое отношение. Важнее другое – мы создаем особую корпоративную культуру, когда не стыдно обратиться к коллеге с вопросом, напротив, обсудить клинический случай – это интересно. Инициировать консилиум – хороший тон. Сложного больного не надо прятать у себя в кабинете, дай другим его посмотреть.

Проблемы возникают там, где некачественно работают, а вероятность потери качества снижается, если следовать принципам доказательной медицины. Тем не менее у самого лучшего врача могут возникнуть сложности и бывают ошибки, но эксперты, которые будут расследовать случай, изучат документы. Виновность или невиновность врача, к сожалению, зависит сегодня только от этого эксперта, профессиональная подготовка которого не всегда позволяет ему понять, о чем говорит доктор. Эксперты одинаково отбраковывают все выпадающие значения – и от плохих докторов, и от слишком хороших, методы которых незнакомы эксперту. Такого эксперта еще поучить бы года два. Поэтому независимо от того, как именно проходит лечение, на судьбу врача влияют эксперт и карательный уклон нашей судебной системы. Классические модели предотвращения врачебных ошибок, которые применяются на Западе, подразумевают поощрение выявления ошибок.

Если врач признал свою ошибку, его не вешают на воротах, а вместе с ним разбираются, как произошла ошибка, и делают выводы. Могут направить на дополнительное обучение. А взаимоотношения с пострадавшим пациентом решаются в рамках гражданского законодательства и обычно – досудебно.

Контролирующие органы ведут карательную политику, в ответ им лгут, переписывают истории болезней, потому что, как у нас говорят, чистосердечное признание смягчает вину, но удлиняет срок.

Клиники доказательной медицины в России

Я проводил опрос среди врачей «Русского медицинского сервера» в 2010 году. Это хорошая, я бы сказал, лучшая выборка респондентов из государственных и частных клиник по всей стране. Среди прочих был вопрос: как вы считаете, какой процент врачей из вашего окружения следует принципам доказательной медицины? В среднем ответ: не более 10%. Среди определенных специальностей ситуация оказалась лучше. Например, в кардиологии и эндокринологии – на уровне 30%, в неврологии и гастроэнтерологии – 5%. Диапазон широкий. По ощущениям коллег, в 2018 году картина та же. Как ценность, доказательную медицину на рынок никто, кроме нас, не выносит. Но и это вопрос времени.

Читайте также: Доказательная медицина — минное поле.