Почему российской психиатрии нужна реформа

В этом году в Москве началась масштабная реформа психиатрической службы. Некоторые психиатры заговорили о развале психиатрической помощи.  Кто-то возмущался,  что «душевнобольные» окажутся среди нас. Оппозиция использовала реформу  как повод обвинить правительство в уничтожении здравоохранения.

Чтобы понять, почему началась реформа, посмотрим, в каком положении находится российская психиатрия сейчас.

Я проработал в разных сферах психиатрии около 6 лет. В психиатрической больнице, психоневрологическом диспансере, детской и наркологической службе.  Также я побывал как координатор проверки соблюдения прав пациентов  почти во всех психиатрических  больницах одной из областей  РФ, изучал ситуацию в других регионах.  Ко мне часто обращаются люди с рассказами о проблемах при столкновении с психиатрической системой.

Ситуация в разных регионах отличается.  Даже в одном регионе в разных больницах, даже в одной больнице по отделениям ситуация имеет отличия. Но есть достаточно распространенные проблемы, о которых я расскажу.

Больницы часто находятся за городом или на окраинах. Во многих  палаты рассчитаны на 10-20 коек. В палатах практически нет мебели:  даже тумбочки и табуретки не распространены. Библиотеки крайне скудные. На окнах решетки.  Досуга, кроме одного телевизора на все отделение и  иногда настольных игр, порой никакого нет.  Ежедневные прогулки обычно отсутствуют. Туалеты могут быть без перегородок и даже унитазов.  Гаджеты часто изымают повально при поступлении. Пациентам сложно получить помощь в случае соматических заболеваний.  Приходится переводить в другие больницы в случае  развития или обострения, что не всегда просто.  Сроки госпитализации  в психиатрии в среднем от месяца.  Амбулаторная психиатрическая  помощь часто ограничивается выпиской шаблонных рецептов. Психотерапевтическая помощь практически отсутствует. И это далеко не все проблемы.  Условия может и не адские, но и назвать их человеческими язык не повернется. И если кто-то думает, что пациентов там это не волнует, потому что они «сумасшедшие», то он ошибается. Их все это очень сильно волнует. И если бы вы пообщались с большинством из них, то вы бы, пожалуй, и не поняли, что у них есть какое-то расстройство.

При этом внушительная часть пациентов находится в стационаре без медицинских показаний.  У психиатрических пациентов часто  жилищные условия плохие или отсутствуют, пенсия маленькая, соседи обижают. Больница становится местом, где можно в тепле прожить холодную и голодную зиму. Потом – недостаток интернатов. Часто в больнице месяцами и годами бездомные пациенты ждут очереди в психоневрологический интернат. Затем заинтересованность администрации больниц в заполнении отделений.  Чтобы оправдать существующее количество коек и финансирование, пациентов, порой, правдами и неправдами удерживают, даже если в этом нет необходимости.

У ряда  отечественных психиатров есть  мнение, что чем дольше пациент в больнице, тем будет больше пользы. А это  весьма сомнительно. Так как хронические психические расстройства требуют качественного амбулаторного ведения, а острые – скорейшего возвращения в общество, чтобы предотвратить социальную дезадаптацию.

От рядовых врачей до профессуры распространены устаревшие взгляды на диагностику и терапию психических расстройств.  Их рассматривают узко биологически, игнорируя социальные и психологические факторы  развития, как приговор, обрекающий на вечное наблюдение и лечение.  Часто диагностируют шизофрению, находя ее там, где по современным критериям  может быть невротическое, личностное или аффективное  расстройство.

Гипердиагностика шизофрении приводит к необоснованным госпитализациям и чрезмерному использованию нейролептиков. При этом ряд врачей склонны назначать несколько препаратов в больших дозах, что приводит к выраженным побочным действиям и  снижению приверженности к лечению. Несколько раз я даже  сталкивался с использованием врачами побочного действия лекарств как наказания стационарного пациента за непослушание. Все это накладывается на стигматизацию психиатрических пациентов в обществе: их совершенно необоснованно считают опасными, что заставляет врачей ориентироваться на эти стереотипы. Да и сами врачи эти же стереотипы порой и разделяют.  И они же сами, и вся эта система создают неприглядный облик психиатрии и поддерживают стигму.

Пациенты, будучи лишены элементарной помощи в амбулаторных условиях, дезадаптируются социально, чем подкрепляют стереотип о собственной опасности и несостоятельности. Затем сами или по принуждению изолируются в стационаре, где врачи охотно диагностируют расстройства, требующие госпитализации. Дальше  пациент, не без помощи врачей, усваивает идею, что он тяжело и неизлечимо болен, окончательно утрачивает социальные связи и становится зависим от стационара. Его жизнь превращается в ежегодные многомесячные туры в больницу, где он, как и дома, деградирует. Глядя на все это, люди  редко обращаются к психиатрам, если жизнь совсем не прижмет или не  увезут недобровольно. Психиатры  в итоге видят только наиболее тяжелых пациентов, укрепляясь в своем мнении, что психические расстройства – приговор, и оправдывают этим  устаревшие  теории. Круг замкнулся.

К тому же известные и доказанные факты злоупотребления психиатрией в политических целях в советскую и даже постсоветскую эпоху, пока  не были осмыслены и подвергнуты последовательному осуждению со стороны нашего психиатрического сообщества. Часть его пытается отвергать эти факты или преуменьшить их распространенность. Российская психиатрия непосредственная преемница той, советской, психиатрии. Чего же от нее ждать?

В этом плане удивляет либеральная оппозиция, которая осуждает советскую карательную психиатрию и нарушения прав человека, но при этом отстаивает закостенелую, устаревшую и способствующую нарушению прав человека систему закрытых психиатрических больниц, выступая против реформы психиатрической помощи.

Оппозиция как будто думает  по принципу: все, что сверху – плохо.  Но считать, будто  от нынешней власти  может исходить только вред – очень наивно. Тогда оппозиции надо еще выступить за запрет абортов, «Матильды» и осуждение новоуренгойского школьника. Ведь власть выступила против этих инициатив. У кремля много башен.  Иногда интересы власти и общества совпадают.  Даже если чиновники и народ далеки друг от друга.

Подводя итог, вся эта система имеет весьма слабое отношение к оказанию помощи. Цель существующей системы –  изолировать людей, выпавших из общества, а не вылечить. Да, возможно, она не дает им умереть.  Хотя в 90-е были и случаи смерти от голода в больницах. Но полноценно жить эта система точно не дает. Подлатать ее невозможно. Ее нужно в корне менять.

Бессмысленным экономическим бременем ложится на общество многомесячное  пребывание частично или полностью трудоспособных людей, которые получают необоснованно большое количество лекарств и теряют свои жизни и здоровье в четырех стенах.  Эти же деньги можно потратить на их социальную реабилитацию с большей отдачей.  Мы можем частично или полностью вернуть  обитателей психиатрических учреждений в общество, благодаря чему они смогут быстрее восстановиться и жить полноценной жизнью.

Вот именно на это и направлена реформа. Современная медицина вообще направлена на максимально раннюю реабилитацию. Тем более это касается психиатрии.  В развитых странах в той или иной степени произошла деинституционализация психиатрии. Она заключается в сокращении стационарной помощи при увеличении амбулаторной, сокращении длительности госпитализации, вовлечении  пациентов в повседневный труд и жизнь без отрыва от места жительства, улучшении их социальных условий.  Акцент смещается на социальную и психологическую помощь. Теперь деинституционализация дошла и  до Москвы.

Скептики говорят, что власти просто закроют больницы и пациенты окажутся на улице без помощи.  Но в Москве явно такого не происходит. Открываются новые амбулаторные и полустационарные отделения.  Я сам работал в одном из них. Могу сказать, что организовано все достаточно хорошо.  Пациентов, которые раньше бы лежали в стационаре, несколько раз в неделю посещают врачи, психологи, социальные работники, привозят лекарства и помогают решать бытовые проблемы.

На мой взгляд, есть два недостатка в проведении реформы. Первый. Я согласен с критиками, что правительство недостаточно информирует  население о реформе и не спрашивает мнения врачей, пациентов, жителей Москвы. Это и приводит к слухам и спекуляциям. Вторая проблема – в косном мышлении врачей.  Их собственные страхи и теоретические воззрения пятидесятилетней давности несовместимы с новыми формами оказания помощи.

Эта реформа не просто одно из очередных улучшений. Это историческое событие.  В конце 18 века Пинель снял цепи с психиатрических пациентов, за что его самого  посчитали безумным. В 19 веке Конолли убрал смирительные рубашки и вызвал этим массу критики. В 21 веке мы разрушаем стены психиатрических учреждений, разделяющие нас и «душевнобольных».

Осталось разрушить границы в головах. Ведь  люди в этих учреждениях  – это мы, наши друзья, знакомые,  соседи. Я думаю, что психические расстройства – это  как война.  Нет семьи, которой они не коснулись. Кто- то стыдливо  скрывает это, кто-то просто об этом не знает. Но  хватит делать вид, что нас все это не касается.

Автор: психиатр и психотерапевт Дмитрий Фролов

Поделиться