Ассистент кафедры философии, гуманитарных наук и психологии Саратовского государственного медицинского университета им. В. И. Разумовского, врач-психотерапевт, к.м.н. Инна Аранович рассказала о тонкостях специальности «клинический психолог».
– Зачем вообще нужны факультеты клинической психологии и есть ли у нее отличие от медицинской?
– Это специальность, которая связана с психофизиологическим здоровьем человека и медицинской средой. Клиническая психология изучает психические явления во взаимосвязи с болезнями, влияние человеческой личности на болезнь, и болезни – на личность. Говоря проще, это «психология у постели больного».
Название «клинической» этот раздел психологии в России получил не так давно. До этого употреблялся термин «медицинская психология». В целом нет четких критериев для разделения этих направлений, хотя в международной практике определение клинической психологии то же самое, а под медицинской психологией понимается только область, касающаяся в основном отношений между врачом и больным. Но мы привыкли подразумевать под клинической, а вместе с ней и медицинской психологией весь спектр тем, относящийся к предмету. Это психические проявления различных расстройств, влияние их на психику, разработка принципов и методов исследования в клинике, психотерапия и методы коррекции.
Каждый может заметить, как меняется человек из-за болезни, становится невыносимым или капризным, замыкается в себе или наоборот становится гиперактивным, трудоголиком. Люди болеют разными заболеваниями, но есть ряд закономерностей, типология больных. Больные гастроэнтерологического профиля будут отличаться от пациентов с онкологическими заболеваниями. И тем, и другим будет требоваться поддержка, которую нужно оказывать с учетом данного заболевания. В МКБ-10 есть интересный раздел «Соматоформные расстройства». В нем указаны дисфункции, которые имеют больше психологическую природу, нежели соматическую. С ними как раз призваны бороться клинические психологи, а не врачи-клицинисты, потому как результаты анализов у человека могут быть идеальными, но он сам при этом будет чувствовать себя больным.
И если общая психология направлена на изучение, прежде всего, нормы психического здоровья, то клиническая психология изучает различные «пограничные» отклонения и дезадаптации – там, где это еще не патология, но уже не норма.
– То есть клинические психологи имеют дело исключительно с больными людьми?
– В целом, да. Но важно различать – это не психиатрический больной, которого должен наблюдать врач-психиатр. Психиатрия – это раздел медицины, изучающий психические расстройства, находящиеся за нормой реакции. А клиническая психология изучает состояния между нормой и патологией. По идее, жалобы на состояние здоровья может иметь любой человек. Не зря среди докторов ходит шутка «Нет здоровых людей, есть недообследованные». Это говорит не о том, что приходите к врачу и за ваши деньги вам поставят любой диагноз, а о том, что пока вы не обследованы, вы можете не подозревать о наличии заболевания со скрытым течением. Во-первых, есть болезни, протекающие бессимптомно, во-вторых, человеческий организм умеет хорошо адаптироваться к различным состояниям. Болезнь – это уже дезадаптация, сигнал, что организм не справляется с изменениями. И с психологией больного призван иметь дело клинический психолог.
– А обычный психолог не может?
– Может, если прошел дополнительную специализацию по клинической психологии. И психотерапевт или психиатр может так же. А невролог, например, уже нет. Ему понадобится для этого сначала получить специализацию по психиатрии и психотерапии, либо поступить на факультет клинической психологии, т.е. получить второе образование.
– А клинический психолог может стать психиатром или психотерапевтом?
– Только если получит медицинское образование по специальности «лечебное дело» или «педиатрия» и пройдет первичную специализацию по психиатрии и психотерапии. Психиатры и психотерапевты – это врачи. Психолог – не врач, он обучается по другим стандартам образования. Отличие общих психологов от клинических в том, что у первых нет серьёзной подготовки по патопсихологии в том объеме, что преподают на факультетах клинической психологии. Там изучается анатомия, физиология, неврология, психиатрия в гораздо больших объемах. Поэтому выпускники могут работать как клиническими психологами, так и общими. Это более универсальное образование, скажем так.
– Где работают выпускники факультетов клинической психологии?
– В любых лечебных учреждениях: в поликлиниках, женских консультациях, стационарах многопрофильных больниц, реабилитационных центрах для взрослых и детей, в центрах социальной защиты населения, школах, допустим, как тьюторы – помощники в обучении детей с ограниченными возможностями, хосписах. Вариантов много.
– Кто может рекомендовать человеку обратиться к специалисту данного профиля?
– Любой врач, который заподозрит у пациента соматоформное расстройство, ипохондрию. Когда человек не имеет клинического диагноза, а все равно жалуется на недомогание, пребывает в тоске и унынии. Клинический психолог или психотерапевт обязателен для посещения женщинам, встающим на учет по беременности, в климактерическом периоде или имеющим диагноз «бесплодие». Это особые ситуации, в которых людям необходима психологическая поддержка. Такой специалист важен в отделениях травматологии и ортопедии, когда после ампутации конечностей или эндопротезирования у человека меняется образ жизни.
– Если работать с клиническим психологом – такой пациент быстрее пойдет на поправку?
– Если мы сможем изменить его отношение к болезни, то да.
– Не должен ли в таком случае каждый врач быть хорошим клиническим психологом?
– На самом деле каждый хороший врач – это уже немного психолог. Он обладает всеми теми качествами, которые настраивают пациента на позитивный лад. Эмпатичен, умеет поставить себя на место другого, быть активным слушателем и направлять беседу в нужное русло, чтобы собрать анамнез. Все медики во время обучения проходят циклы биоэтики, деонтологии, психологии, они знакомы с этическими принципами своей профессии и основным из них – «Не навреди». Эта база взращивается годами, и в процессе врачебной практики только приумножается. Но не у всех. Поэтому наличие таких дисциплин, как «психология эффективных коммуникаций» будет полезна каждому студенту. Отечественный терапевт Мудров разработал принцип – «лечи больного, а не болезнь», учил индивидуальному подходу к каждому пациенту. И есть врачи, которые сами по себе хорошие коммуникаторы. Они могут быть такими от рождения, заниматься саморазвитием или быть так воспитаны. Но некоторым все равно нужно объяснять, подсказывать психологические тонкости работы с людьми.
Я сама, как пациент, порой вижу пробелы. Ведь важно не просто поставить правильный диагноз, но и объяснить человеку, как с ним жить. Мы же не можем просто так взять и сказать – у вас рак желудка, вот вам направление в онкодиспансер. Для врача – это обыденность, а для пациента – приговор. Что происходит с человеком после этого? Он же явно переживает, страдает, у него может развиться посттравматическое расстройство. И эту травму, нанесенную словами, невозможно будет соизмерить.
– Может быть, самим врачам нужно время от времени посещать клинического психолога, чтобы улучшить работу с пациентами, снять стресс?
– Некоторые профессии предполагают обязательную работу с психологами, в частотности это сотрудники МВД, пенитенциарной системы. Но там немного другой подход: их деятельность предполагает ношение оружия, поэтому комфортное психологическое состояние особенно важно, как для них, так и для окружающих. Врач – более мирная профессия, и посещение психолога – дело добровольное. По собственному желанию каждый медработник в любое время может обратиться к психологу по месту своей работы.
– Кстати, раньше было принято сообщать о смертельных диагнозах опосредованно: не напрямую больному, а через родственников. Сейчас это не так?
– Информация о диагнозе – это достояние самого больного, обратившегося за помощью. Только сказать об этом можно по-разному. Предположительно, в общих чертах, чтобы человек был готов, и диагноз «рак» или ВИЧ не стал для него, как гром серди ясного неба. Это не приговор, медицина развивается, многие формы рака успешно лечатся, для ВИЧ-положительных существует специальная антиретровирусная терапия. Да, это неприятная ситуация, но она решаемая. Человеку всегда нужно дать надежду. И задача клинических психологов – поддержать человека в трудную минуту.
– А в ситуации с детьми? Им нужно знать о своем смертельном диагнозе?
– С детьми сложнее, с ними надо работать через родителей и, соответственно, готовить их к таким новостям. Ребенок может не оценивать тяжести своего состояния, но, главное, о чем он должен знать – если серьезно болен кто-то из близких. Например, мама. Если все делают вид, что все хорошо, а мама внезапно умирает, ребенок может расценить это как предательство. Ведь на самом деле, когда ты предупрежден о болезни родного человека, ты можешь многое изменить в ваших отношениях, больше проводить времени вместе. Этими тонкими материями, подсказками, как себя лучше вести, как раз и заведуют психологи, роль которых в жизни человека многие зачастую недооценивают.
– Сейчас модно говорить о психосоматике, о том, что «все болезни от нервов». Так ли это?
– Действительно, есть болезни, которые имеют нейрогенную подоплеку, но утверждать, что «все болезни от нервов» нельзя. В общих чертах, считается, что человек может справиться только с острым стрессом, а наша жизнь полна хронического. У острого стресса есть свои фазы: тревога, мобилизация, резистентность с последующей адаптацией. Но при затяжных стрессах после адаптации следует истощение. У организма больше нет защитных сил; неудивительно, что он дает сбои на физиологическом уровне, когда падает иммунитет, появляются заболевания. В этом плане всем интересующимся полезно почитать Франца Александера «Психосоматическая медицина».
– Как клиническая психология расценивает попытки психоанализа найти причину заболеваний в травмах из детства или других аспектах бессознательного?
– Психоанализ – одно из самых уважаемых направлений в сфере психологии. Психодинамическая теория психосоматических расстройств предполагает, что основа некоторых болезней лежит в накоплении обид, которые мы не выговариваем. В итоге тратим силы на то, чтобы удержать обиды внутри нас, не расстраивать близких, но сами при этом морально страдаем. Происходит дестабилизация организма, тот же хронический стресс.
Так же есть такие понятия, как вторичная выгода болезни. Дети, например, не хотят идти в школу или детский сад и часто болеют. Почему это происходит? Слабый иммунитет? Или мамина гиперопека и нежелание расставаться с ребенком? Нездоровая атмосфера в коллективе? Каждую ситуацию можно интерпретировать по- своему. Здесь важен комплексный подход – заинтересованность воспитателей, родителей в решении проблемы. И обращение к психологу – полезный опыт. Потом опять же – отношение к болезни формируется в семье. Будет ли ребенок стоически преодолевать напасть или при малейшем порезе впадать в панику – зависит от воспитания, от примера взрослых.
– В обществе есть группа людей, которые относятся к «ВИЧ-диссидентам», отрицают существование ВИЧ и не принимают положенную терапию. Их отношение к болезни можно как-то изменить?
– Этот тип отношения к болезни называют анозогностическим, которое характеризуется активным отбрасыванием мысли о болезни, возможных её последствий, вплоть до отрицания очевидного. В штате СПИД – центров есть должности клинических психологов и психотерапевтов, которые работают в частности и с этими проблемами.
– Образцовый больной в вашем понимании – он какой?
– Я бы выделила людей с гармоническим и эргопотическим (уход от болезни в работу) типом отношения к болезни. Они не видят болезнь в мрачном свете, но не легкомысленны. Адекватно оценивают тяжесть своего состояния, помогают врачу в процессе лечения, выполняют рекомендации, а не сверяют их с советами людей без медицинского образования. В случае неблагоприятного прогноза – переключаются на сферу интересов, которая им доступна, заинтересованы в работе, общении с людьми. Такие пациенты относятся к болезни, как к факту, который свершился, хотят выздороветь и настроены позитивно.
Беседовала: Виктория Фёдорова, журналист, Саратов