Сейчас как в профессиональных сообществах, так и во многих широко известных изданиях активно обсуждается тема Елены Мисюриной – гематолога, которую осудили по ч. 2 ст. 238 УК РФ (оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, повлекших смерть).
Осудили по случаю, который произошёл летом 2013 года и с тех пор шло следствие. Которое очень пыталось найти хоть какие-то доказательства вины, судя по длительности.
Пациенту была проведена трепанобиопсия – пункция подвздошной кости, обыденная для доктора процедура. При её проведении повредить крупный сосуд, кровопотеря из которого приведет к смерти – можно. Если подойти к человеку с закрытыми глазами, а иглу вбивать с плеча молотком. Даже если каким-то чудом нанести травму сосуду большого калибра – это будет заметно. Пациент провел некоторое время под наблюдением, после чего был в удовлетворительном состоянии отпущен домой. Самое странное началось потом.
Вечером он попадает в частную больницу, где хирург пальпирует уплотнение в правой подвздошной области. Делает УЗИ (со слов родственников, протокола нет). После чего через 18 часов решает оперировать с подозрением на аппендицит. Судя по дальнейшим известным слагаемым – открыто, из «большого» разреза. Берет на стол недообследованного пациента, имеющего заболевание крови и отягощенного другими заболеваниями. Из известных источников – по данным анализов крови, в это время была картина острого лейкоза. Оперировать в таком состоянии даже при уверенности в наличии аппендицита можно только в очень хорошо оснащенном отделении, с наличием гематолога и после интенсивной подготовки. Это не было проведено. Была ли клиника лейкоза на момент трепанобиопсии? Вот вопрос номер один.
Есть заболевания, течение которых нельзя предсказать. Грыжа ущемится через 5 минут после осмотра хирурга, камень в желчном пузыре вызовет приступ через час после УЗИ, на котором всё будет хорошо. Но причинно-следственной связи между осмотром и ущемлением, УЗИ и острым холециститом нет. Дальнейшие действия вызывают у всех ознакомившихся массу вопросов – цель вызова ангиохирурга (на обычную гематому он не поедет) и что было проведено, так как явных признаков травмы магистральных сосудов нет. Почему при развитии ДВС-синдрома, когда кровь практически теряет способность к свертыванию и наличии явных указаний в анализе крови на гематологическое заболевание не была проведена соответствующая терапия? Где протоколы операции, виза главного врача на истории для вскрытия, которая обязательна?
Что могло быть?
Версию с аппендицитом отметаем – в дальнейшем никаких указаний на неё нет, нет его и в протоколе вскрытия, который был проведен с грубыми нарушениями в месте, где его проводить и права не имели. Но это написано во многих публикациях. Что могло быть в реальности? Могла быть гематома. В том числе связанная со злосчастной трепанбиопсией. В коже и подкожной клетчатке есть сосуды, их можно повредить и на фоне нарушения свертываемости кровотечение из них сразу или чуть позднее образует гематому. Надо ли при этом оперировать?
Крайне редко, почти никогда – скальпель повредит больше, а требуется в первую очередь гематологическая помощь. К нам иногда приходят и после биопсии – человеку сделали, всё хорошо, приехал домой, задел место укола, началось кровотечение. Ни одного оперативного вмешательства по этому поводу не делали. Приезжают после операций с нагноениями и прочими осложнениями со стороны раны. Есть ли вина проводившего манипуляцию в таких случаях? Нет. Как нет её и здесь.
Весь разбор данного случая, равно как и суд вообще не имеют смысла, как и попытки оправдаться за непреднамеренную ошибку – она в принципе неподсудна. Процедура амбулаторная, госпитализации не требуется, в случае возникновения осложнений рекомендуется явка к специалисту. Я опущу все нестыковки, недоработки частной клиники и результатов вскрытия – тяжело судить о правильности действия, не имея на руках все материалы. Не буду про рецензии специалистов высокого уровня, где они не видят причинно-следственной связи, которые суд оставил без внимания, руководствуясь исключительно заключением патолога. Врач провёл тысячи биопсий, и не один десяток были с тем или иным осложнением. Не потому что плохой – судя по биографии и отзывам коллег, Елена была замечательным специалистом. Потому что если ты сделал тысячу операций – среди тысячи будет не одна осложненная, это неизбежно. Каким бы светилом не был человек – будут осложнения, хорошего врача от посредственного отличает только количество. Будут и летальные исходы. К ним приводит болезнь и её осложнения в первую очередь, а не действия медиков.
Судить за врачебную ошибку предлагают люди, имеющие процент оправдательных приговоров в своей системе около 0.4. Есть ли у них недочеты? Наверняка. Виновны ли они в них? Что будет, если каждого следователя судить за обвинение невинного, не в пользу которого были все доказательства? Следователей будет мало – кто не сядет, тот сам сбежит. Примечателен пост Павла Бранда о хирурге, ушедшем в торговлю – «Под пулями не боялся, а сейчас боюсь». Слова хорошие. Можешь спокойно работать, помогать людям, развиваться как специалист, поднимать своё отделение, а потом придут люди в форме и скажут: «Ты гнойник вскрыл в 2012, а он через три дня от инфаркта умер, добро пожаловать в СИЗО!».
Надо разбираться в случаях, где явная халатность – это не подлежит сомнению.
Если бы доктор посмотрела на человека с кровотечением из прокола или нарастающей гематомой, сказала бы «Иди, пройдёт» – это была бы совсем другая история. Так не было, это отмечают все. Судить хирурга за каждое послеоперационное нагноение или кровотечение, неверно, из-за добросовестного заблуждения поставленный диагноз – не останется ни одного за полгода. Судить каждого гематолога за кровотечение в месте прокола – ситуация будет та же.
В странах Запада дефекты в помощи обсуждаются и исследуются. Есть даже страховка. При СССР было нормальной практикой широко обсуждать осложнения в целях их сведения к минимуму. Сейчас всё больше страха, так как за ошибку можно просто и незамысловато попасть в СИЗО. И, не представляя ни малейшей опасности для общества, сидеть там наравне с ворами и убийцами. Осудили врача? Посадили и лишили права практиковать? Молодцы. Сотни людей, которые за эти годы не попадут к гематологу, не получат необходимую помощь, возможно и умрут – будут вам очень благодарны.
За ятрогению не надо судить.
Её надо разбирать, стараясь учиться всем на провалах одного и сводить их к минимуму – так было всегда и так должно быть. И те, кто кричит: «Вы права ошибаться не имеете» – поймите одно. Вас лечить будут замечательные, крайне редко ошибающиеся врачи. Патологоанатомы, к ним пока очень мало претензий. Я ошибаюсь. Все ошибаются. Не может ошибиться тот, кто старается всё сложнее самого простого перекинуть на плечи коллег. Но Вы к нему попадать не захотите, это точно. Пора остановить это безумное «Дело врачей», пока по ОМС еще есть к кому обратиться. Многие этот корабль уже покидают. И уходят часто лучшие.
Автор: хирург Глеб Маренков, г. Новоуральск
Как сообщалось ранее, после уголовного преследования и осуждения гематолога Елены Мисюриной, врач будет выбирать между рискованной процедурой по спасению жизни больного и собственной свободой. Подробнее читайте: “Теперь врачи будут выбирать между жизнью пациента и своей свободой”
