Уголовное дело врача-гематолога стало важным для российского общества. Не имея права оценивать обоснованность приговора и позиций сторон, не могу молчать о мнениях, высказанных по проблеме уголовного преследования врачей. Этих мнений много как никогда ранее. Проблема волнует меня в силу личной заинтересованности.
Я вырос во врачебной семье. Жена – врач. Друзья врачи и адвокаты. В практическом здравоохранении с 1980 года. Студентом работал санитаром оперблока, медбратом, фельдшером. По 4-5 дежурств в неделю. По распределению отправили врачом на «село». Заведовал отделением, был главным специалистом в районе с почти трехсоттысячным населением. Главным врачом довелось быть на рубеже веков. Прошел жернова реорганизации – оптимизации. Счастлив, что вовремя ноги унес из госсектора. Поработал в страховой компании. Защищал коллег врачей в уголовном судопроизводстве. Представлял интересы потребителей медицинских услуг и медицинских организаций. Такой бэкграунд даёт «третий глаз». И вот что я вижу:
Приговор от 22.01.2018 года вызвал экстремальную реакцию, почти граничащую с европейским уровнем защиты профессиональных прав. От возмущения в соцсетях и призывов к «итальянской» забастовке, скрытой угрозы массового ухода из профессии до сборов на митинг. Изменение меры пресечения до вступления приговора в законную силу накал страстей поубавило. Следовательно, воздействие на целевую аудиторию осуществлялось заинтересованными лицами эффективно. СМИ поучаствовали.
Комментарии давались без исследования доказательств. Парадигма проста и традиционна. Этого не могло быть потому, что этого не могло быть никогда. Контраргументы могли быть не менее содержательными: этого не бывает, но вот случилось опять. С учетом радикальности суждений, произошла поляризация мнений. Разделение по принципу свой – чужой. Свои и чужие оказались среди обладателей врачебных дипломов.
Крайне резкое критическое отношение к правоохранительным органам было транслировано и через федеральные СМИ. Столь резкое неприятие состоявшегося судебного решения ранее не приветствовалось. Недоверие к следственному комитету и суду не скрывалось. Прокуратура, поддержавшая обвинение, добивавшаяся осуждения, включила задний ход. Ссылающиеся на прокуратуру, считающую реальное лишение свободы несправедливым приговором, не осознают, что вину врача прокурор не оспаривает.
Все заинтересованные лица не предоставляют документов. Просят верить на слово. Суд предоставляет информацию по делу, но не публикует приговор. Прокуратура обжалует, но не знакомит с доводами против приговора. Для публикации приговора нет никаких препятствий. Врачебная тайна пациента разглашена. Известно минимум три диагноза. Но нет возможности увидеть заключения судебно-медицинской экспертизы. А их как минимум два. И говорят о наличии в них противоречий. Я не могу понять, кому выгодно ловить рыбку в мутной воде?
Врачи не хотят убивать? Да, не хотят. Но и судят не за убийство. Пункт «в» части 2 статьи 238 УК РФ предусматривает ответственность за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей, если они повлекли по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека. Таким образом, смерть человека не обязательное условие уголовной ответственности, достаточно причинения тяжкого вреда здоровью. Все разговоры о предотвратимости смерти пациента или ответственности за неё других медицинских работников, значения не имеют. Важно, что по неосторожности причинялся тяжкий вред здоровью. Однако, критерии тяжести вреда здоровью не принадлежат судейскому усмотрению, а целиком и полностью относятся к компетенции врачей. Тех, кто в силу занимаемой должности или будучи привлечены к проведению судебно-медицинской экспертизы, предупреждались об уголовной ответственности за заведомо ложное заключение эксперта по ст. 307 УК РФ. И этично ли, защищая одного врача от обвинения в одном преступлении, одновременно обвинять в совершении умышленного преступления других врачей? В преступлении, которое они якобы совершили именно как врачи. Или для клиницистов они не врачи? А кто тогда лучший диагност?
Может ли судья не принять во внимание и не сослаться в приговоре на факты, установленные судебно-медицинской экспертизой. Да, может. Никакие доказательства не имеют заранее установленной силы. Судья оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на совокупности имеющихся в уголовном деле доказательств, руководствуясь при этом законом и совестью. При этом важно, что одной только совестью руководствоваться недостаточно. Судья не может в приговоре написать, что совесть не позволяет мне верить таким же совестливым экспертам. Судья руководствуется и законом тоже. А закон говорит, что эксперт – лицо, обладающее специальными знаниями и назначенное в порядке, установленном УПК, для производства судебной экспертизы и дачи заключения. Судья не обладает специальными знаниями, а если и обладает (судья-энциклопедист) не может на них сослаться. Специальным знаниям эксперта может быть, при наличии, противопоставлено другое специальное знание. Которое может лечь в основу ходатайства об исключении недопустимого доказательства – заключения эксперта, если заключение получено с нарушением требований Уголовно-процессуального кодекса. Например, эксперт самостоятельно собрал объекты экспертизы или незаконно их утратил. Правда, в одном деле о разрыве селезенки, она пропала не только у эксперта, но и из усмотрения судей. Так что, без совести тут тоже не обойтись. Другие специальные знания ложатся в основу ходатайства о назначении повторной либо дополнительной судебно-медицинской экспертизы. Необходимым условием является наличие противоречий между заключениями экспертов, которое невозможно разрешить непосредственно в ходе судебного следствия путем допроса экспертов. Судья может по собственной инициативе назначить такую экспертизу, но задача сторон помочь ему принять правильное решение. Судья может и отказать в удовлетворении ходатайства о назначении судебно-медицинской экспертизы, но в этом случае на него ложится обязанность мотивировать такое решение. При наличии презумпции совести безосновательный отказ не возможен. Особенности подготовки вопросов для коллег врачей – экспертов мы опустим.
Те, кто пишут, что было только патологоанатомическое исследование и не было судебно-медицинской экспертизы не правы. Видимо, возникает недопонимание того, что эксперты исследуют не только органы и ткани непосредственно, но и дают оценку по имеющимся медицинским документам, в том числе протоколу вскрытия. Важна еще информация, прозвучавшая с экрана, что материал, полученный при биопсии, оказался не- или малоинформативным.
Всем нам в медВУЗах говорили, что историю болезни мы пишем не для себя, не для больного, а для прокурора. Почему эта банальная истина не вспоминается вовремя? Почему процедурная медсестра, он же регистратор, не проверила наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, если оно давалось? Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» требует во всех случаях получать такое согласие от гражданина или его законного представителя до проведения медицинского вмешательства. Это согласие должно быть, не только добровольным, но и основанным на полученной от медицинского работника полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, риске, связанном с этой помощью. Пациент (представитель) должен понимать, какие возможны варианты медицинского вмешательства, каковы возможные последствия, каковы предполагаемые результаты планируемого вмешательства. Экономить время на исполнении этого требования недопустимо. Предвижу массу судебных споров из того, что согласие в каких-то случаях будет восприниматься пациентом как вынужденное или не основанное на полноте и (или) доступности информации. Отсюда, необходимо предоставлять информацию только самим врачом, планирующим вмешательство. Хорошо иметь заранее подготовленные формализованные бланки, различающиеся по номенклатуре вмешательств. Недопустимо использовать бланки, не относящиеся к предстоящему вмешательству. Например, согласие на прием лекарственного препарата было оформлено на типографской форме согласия на полостную операцию. Кто сможет утверждать, что пациент получил доступную и полную информацию?
Отсутствие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, в случае его осуществления или отсутствие отказа от медицинского вмешательства, если оно не проводилось, являются грубыми нарушениями требований федерального законодательства. Что будет расценено как недостаток услуги – несоответствие обязательным требованиям, предусмотренным законом. А так как медицинская услуга, безусловно, связана с безопасностью для жизни и здоровья потребителя, исходя из взаимосвязанных норм Закона о защите прав потребителей и ФЗ №323, утверждать, что отсутствует объективная сторона преступления, предусмотренного ст. 238 УК РФ не верно. Это утверждение не относится к конкретному уголовному делу, а является предпосылкой для возникновения неопределенного их количества в дальнейшем, с иным субъектным составом.
Частью врачей владеет представление о том, что настоящие, прошлые заслуги и гуманные намерения исключают в любом случае ответственность. Увы, к созданию и руководству пусть самым лучшим отделением в прекрасной больнице будущего, прошлая работа в обществе с ограниченной ответственностью отношения не имеет. Каждое деяние оценивается самостоятельно. Прекрасные характеристики и правительственные награды не исключают уголовного преследования. Заставить законодателей дать врачам иммунитет от уголовной ответственности не удастся. Совместное предварительное заключение Гильдии медицинских работников и Лиги защиты пациентов продиктовано благими целями. Однако, дорогу к справедливому разрешению конфликтов врачей и пациентов придется мостить совместными усилиями специалистов в сфере здравоохранения и права. А пока не сделан и первый метр.
Врачи чувствуют душевную боль от своей недостаточной защищенности. Пациенты чувствуют боль ещё и физическую. Им тяжелее. Врачи стремятся устранить или облегчить страдания пациентов, но не всегда могут. Сама потребность в медицинской помощи предопределяет возможность возникновения конфликта между пациентом и врачом. Чьи интересы будут иметь первостепенное значение, общество ответило и облекло в законную форму. Основные принципы охраны здоровья исходят из приоритета интересов пациентов при оказании медицинской помощи. Иного быть не может. Не может государство исключить из средств защиты интересов пациентов и способы уголовно-правовой защиты. Но применение этих правовых норм не произвольно. Всякое исключение из этого правила должно встречать обоснованное консолидированное сопротивление медицинского сообщества. Солидарные действия эффективны и конструктивны. А поиск в своей среде противников деструктивен. Так же как и попытки отрицать явные правонарушения, которые неизбежны в силу неидеальности рода человеческого. Если само профессиональное врачебное сообщество не будет стремиться к созданию эффективного механизма восстановления нарушенных прав пациентов, то негативная энергия будет искать иной выход.
Хорошее решение проблемы мне представляется таким. Необходим мораторий на использование нелегитимных терминов «врачебная ошибка», «ятрогенные преступления». Нет достаточных научных данных, позволяющих определять врачей (медицинских работников) как специальных субъектов уголовно-правовых отношений. Действующая редакция Уголовного кодекса РФ позволяет охранять права и свободы человека и гражданина от преступных посягательств, предупреждать преступления связанные со сферой медицинской деятельности.
Необходимы целевые программы обучения медработников основам правовой грамотности, проведение тренингов, учебных игровых гражданских и уголовных процессов. Не надо ждать грома, чтобы креститься. Надо пользоваться правовой помощью начиная со стадии проверки заявлений, не дожидаясь возбуждения административных, уголовных дел.
Только достойное материальное возмещение морального и имущественного вреда, способствует восстановлению прав пострадавших пациентов. Врач или медицинская организация не способны выдержать груз таких выплат, и вероятность исполнения судебных решений о справедливой компенсации невелика. Юрлица ликвидируются, физлица обанкротятся, а исполнительные производства прекратятся. Только скорейшее введение обязательного страхования профессиональной ответственности врачей с использованием трех источников финансирования: средств ФФОМС, бюджета и медицинских организаций, с установленной законодательно нижней планкой страховых выплат, может начать лечить здравоохранение от конфликта врач – пациент.
С уважением, адвокат, ранее врач высшей квалификационной категории Делов Вадим Анатольевич, “Врачи РФ”.
Как сообщалось ранее, врач-гематолог Елена Мисюрина дала интервью после тюрьмы и рассказала о том, как она жила в СИЗО, об экспертизе врачебных ошибок и о том, почему врачи уходят из профессии. Подробнее читайте: «Умышленное преступление врача — только запрещённая эвтаназия, всё остальное — наша работа»
