Различные СМИ по нескольку раз в год будоражат общественность информацией об отказах тяжелобольным пациентам в выдаче лекарств. Поскольку повод «острый и горячий» эти сообщения становятся новостью №1. И как обычно у нас бывает, начинается поиск «крайних», кто же не выдал, не выписал, не обеспечил.
А крайних на самом деле нет. Точнее есть, это вся наша государственная система, которая обещает все, всем и в самые короткие сроки. Лекарственное обеспечение в нашей стране делится на 2 части – обеспечение препаратами во время лечения в стационаре и так называемое «дополнительное лекарственное обеспечение» для льготных и иных категорий, определенных законом. Во время прохождения лечения в поликлиниках лекарства выделяются настолько узкому кругу пациентов, что это даже не стоит рассматривать (дети до 3-х лет, дети из многодетных семей до 6 лет, 50% скидка на некоторые лекарства пенсионерам). Средства на эти цели выделяются из бюджета субъекта и это мизер. Именно поэтому, пациенты стараются попасть в стационар и получить все лекарства бесплатно, хотя в круглосуточной госпитализации и не нуждались.
Совсем другое дело льготные пациенты (инвалиды, ветераны войн, пациенты с онкологической и другими патологиями и т.д.) которые должны по федеральному законодательству обеспечиваться лекарствами бесплатно. Есть несколько каналов обеспечения. Так, федеральные деньги выделяются регионам исходя из количества льготников в этом субъекте. На каждого пациента в среднем около 1000 рублей в месяц. Но проблема в том, что эту льготу можно монетизировать, т.е. человек будет получать не лекарства, а деньги. В текущем году около 76% процентов льготников монетизировали свое право на бесплатные лекарства. Поэтому пациенты, чьи лекарства стоят копейки выбирают монетизацию, а у кого дорогостой по 200-300 тысяч, с трудом выбивают из государства свои таблетки. Основной принцип нашего здравоохранения «здоровый платит за больного», формируется общий «котел» средств, которые потом распределяются. Данный принцип применяется практически во всех страховых системах здравоохранения.
Монетизация нарушает основной страховой принцип, получается что, за счет отказа одних на получение препаратов, общий «котел» уменьшается и там остаются только те, кому нужны дорогие лекарства. И появляется большой вопрос, государство дает льготу на обеспечение препаратом, чтобы поддержать здоровье населения, а заменяя это монетизацией, деньги могут уйти совершенно на другие цели.
По подсчетам некоторых экспертов дефицит финансирования в этой отрасли составляет около 50%. Поскольку эти деньги доводятся до субъектов и местные Департаменты и Министерства сами производят закупки, то становится жалко чиновников, которые сидят и выбирают обеспечить качественными инсулинами 250 детей с сахарным диабетом или закупить 1 пациенту с ночной гемоглобинурией дорогостоящий препарат, стоимостью 300 000 на месячный курс лечения или дорогой препарат онкологическому пациенту, который продлит и улучшит его жизнь на 3-4 месяца. Низко, когда государство перекладывает такую ответственность на плечи людей, а потом и делает их крайними. Другой вопрос, как отказать пациенту или родственниками, мотивируя тем, что «жить-то 3 месяца, все равно умрет, зачем деньги тратить». Все это заставляет вспомнить фразу «смерть миллионов – это статистика, смерть одного – это трагедия» – ее приписывают Сталину, но на самом деле она принадлежит Э.М. Ремарку.
Аналогичная картина по пациентам с орфанными заболеваниями. Федеральные деньги в качестве субвенций доводятся до регионов, а регионы уже производят закупку. И совершенно никого не касается, что этих денег недостаточно.
Совсем загадочно выглядит Постановление Правительства №890 от 30.07.1994, которое, не имея финансового обеспечения, закрепляет право отдельных категорий граждан на получение лекарственных препаратов за счет средств бюджета субъекта РФ. Каждый субъект РФ живет по-разному и имеет разные доходы, а социальные обязательства на всех наложены одинаковые. Соответственно в «нищих» регионах с лекарственных обеспечением совсем труба, а в более доходных нормально. Многие пациенты идут на хитрости, прописываются в Москве, чтобы бесперебойно получать лекарства. А один из руководителей местного Департамента здравоохранения однажды заявил, что субъекту легче купить квартиру в Москве пациентам, чье лечение обходится в миллион и более за месяц.
Поскольку законы прописывают обеспечение определенных категорий пациентов лекарственными препаратами, а финансирования на это в полном объеме нет, то приходится не только чиновникам делать выбор, «кому закупить», но и пациентам бороться за свои права и «выбивать» то, что им положено. Они идут в суд и выигрывают дела, и… о чудо деньги находятся.
И пациенты сразу начинают думать «деньги-то есть, просто эти твари-чиновники их не дают». А выглядит это на самом деле по-другому, по решению суда Департамент обязан обеспечить лекарством, даже если денег нет, иначе может быть и уголовная ответственность. На основании решения суда руководитель Департамента идет с протянутой рукой к губернатору (или к депутатскому корпусу) и просит «Христа ради» подкинуть денег из бюджета. И если отношения между людьми нормальные (никто никого не хочет подставить, что в политике бывает нередко), в области есть небольшие запасы, то вносят изменения в бюджет и выделяются дополнительные средства Департаменту для закупки. На бумаге это просто написать, на деле же может пройти не один месяц.
Второй вариант, если пациент относится к федеральным льготникам, пойти с протянутой рукой в Минздрав и попросить довести субвенцию на обеспечение пациента. И здесь опять большую роль играют человеческие взаимоотношения, все на мази – денег дадут.
И третий вариант обеспечения пациента необходимым лекарством, самый быстрый и 100% верный – положить его в стационар, и за счет системы ОМС закупить лекарства. Но получается не профильная, не по показаниям госпитализация, чего в стационаре быть не должно, ведь это сокращает доступность медицинской помощи для тех, кто действительно в ней нуждается (ведь таблетки можно пить и дома). Иногда лечебные учреждения нарываются на крупные штрафы со стороны страховых компаний за подобные вещи.
Про лекарственное обеспечение в России вообще можно писать целые тома, как «Война и мир» у Толстого. Отдельное внимание заслуживают списки препаратов для льготного обеспечения – список жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, список по региональной льготе в Территориальной программе государственных гарантий и др. Система включения препарата в эти перечни крайне непрозрачна, четких критериев нет, практически отсутствует такое понятие как фармакоэкономика. Из-за чего в них оказываются препараты, которые стоит десятки тысяч, а эффективность у них низкая (или вообще не доказанная) или они только для улучшения качества жизни. Большой вопрос к компетентным органам, которые регистрируют предельно допустимую цену на лекарства, если сравнить стоимость некоторых онкологических препаратов в России и в Европе, то в Европе ниже. Видимо у нас в цену закладываются «неофициальные финансовые издержки» при допуске препарата на рынок.
Если препарата нет в списках, и он назначен по жизненным показаниям, то пациенту надо пройти семь кругов ада, чтобы подтвердить его назначение. Например, возвращается пациент из Федерального центра с таким назначением, его отправляют к местному специалисту, специалист направляет на врачебную комиссию, а в некоторых регионах принимаются дополнительные распоряжения, по которому назначения свыше определенной суммы должен завизировать главный внештатный специалист Департамента здравоохранения и комиссия Департамента здравоохранения по лекарственному обеспечении. Это делается для того, чтобы снизить количество дорогостоящих препаратов в области.
В целом система лекарственно обеспечения в России выглядит как семья, которая не может между собой договориться. Теща (государство, которое пишет законы) постоянно говорит своей дочери (пациенты), что муж (федеральный и региональный бюджет) тебе должен все купить – шубу, машину, возить на моря. И доча в это верит (ну мама же сказала), требует с мужа всеми путями. А бедный муж вкалывает и думает «как обеспечить все потребности тещи». При этом теща и муж между собой на эту тему практически не общаются. Утрированно конечно, но ведь государство – это большая семья…
О том, как изменить систему говорили и говорят многие эксперты. В первую очередь, необходимо отменить монетизацию, «спасательным» кругом от неэффективных затрат может оказаться внедрение риск-шеринг подхода при закупке лекарственных средств для того, чтобы разгрузить региональный бюджет надо передать обязательства по обеспечению орфанных пациентов на федеральный уровень, сделать основным критерием включения препарата в список его фармакоэкономические показатели. Эти нововведения значительно изменят систему лекарственного обеспечения и сделают ее более эффективной и доступной для пациентов.
