По разным оценкам, в первичном звене не хватает от 22 до 30 тысяч специалистов и финансирования.
Vademecum попытался замерить глубину провала и вместе с операторами отрасли порассуждать о перспективах «первички».
Достаточно двух лет
Критическая необходимость ликвидации кадрового дефицита в первичном звене, несмотря на очевидную запущенность проблемы, была официально заявлена только в мае нынешнего года в Указе Президента РФ №204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года». Но в этой декларации, естественно, нет никакой конкретики, а решение любой задачи требует вводных, для начала – определения масштаба проблемы. Минздрав в 2017 году сообщал о нехватке в сегменте 27 тысяч врачей, в том числе порядка 20 тысяч узких специалистов. В фонде «Здоровье», опираясь на данные Росстата за 2016 год, только недостающих в отрасли участковых терапевтов, педиатров и врачей общей практики (ВОП) насчитали 22 тысячи.
Высшая школа организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) приводила еще более удручающие данные: 30,2 тысячи участковых терапевтов и ВОПов. «Это в 1,7 раза ниже норматива, установленного приказом Минздрава №543н, рассчитываемого из численности прикрепленного взрослого населения: на городском участке 1,7 тысячи человек, на сельском – 1,3 тысячи, – говорит руководитель ВШОУЗ Гузель Улумбекова. – Если снизить норматив, то расчетный дефицит окажется еще выше».
Из этого же параметра – 1,7 тысячи прикрепленного населения – рассчитывается норматив по укомплектованности штата городских поликлиник участковыми терапевтами. Соответственно, при недостатке 50–70% ставок оставшимся сотрудникам приходится работать в соотношении «один врач на 2–2,5 тысячи человек».
«Нам будет достаточно двух лет, чтобы забыть проблему неукомплектованности первичного звена участковыми врачами, и чуть больше, чтобы устранить дефицит узких специалистов в первичном звене», – заявила Вероника Скворцова вскоре после выхода президентского указа. О кадровом дефиците министр говорила и раньше. Например, в 2013 году называла эту проблему одной из самых труднорешаемых, указывая, что в первичном звене «примерно в 2–2,5 раза меньше врачей, чем необходимо по всем нормативам ВОЗ».
Тогда же, в 2013 году, предлагались типовые решения – изменение системы оплаты труда и целевая подготовка медработников. Однако, как свидетельствуют опрошенные практики и эксперты, именно первичное звено какого‑то эффекта от применения этих общеотраслевых инструментов пока не почувствовало. Справедливости ради стоит заметить, что один новый регуляторный механизм сработал. После отказа от интернатуры и перехода на систему первичной аккредитации к работе участковыми терапевтами стали допускаться выпускники медицинских вузов и ординаторы. С 2016 года, отчитывалась Скворцова, новация позволила привлечь более 6 тысяч молодых специалистов к «выполнению функции врачей первичного звена – терапевтов, педиатров, стоматологов и некоторых других».
Один из молодых специалистов на условиях анонимности признался, что поликлиника согласилась взять его на работу задолго до первичной аккредитации, причем он практически сразу начал принимать больных: «Я поработал 11 месяцев и понял, как тяжело добиться профессионального и финансового роста – это возможно только в случае значительных переработок. Кроме того, в поликлинике минимум креатива, все процессы линейны. Стать участковым терапевтом я никогда не мечтал, поэтому ординатуру выбрал по другому направлению, но опыт, безусловно, был полезным».
Приток вчерашних студентов в поликлиники подвергся критике экспертов, обеспокоенных возможным снижением качества медпомощи. «Ни в одной стране мира врача, не прошедшего ординатуру, не допускают к пациенту. Я вижу в этом оскорбление врачей участковой службы – мол, для первого контакта и эти сойдут. Да и, в конечном счете, это не решает проблему! Пришли эти ребята в поликлинику, их начали обучать, а что дальше? Если они захотят остаться, то значит, им надо идти в ординатуру», – говорит профессор кафедры управления и экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Игорь Шейман, на протяжении многих лет изучающий ситуацию с первичной медико-санитарной помощью в России.
Дефицит кадров и переработки
Дефицит кадров и, как следствие, переработки сегодня главная проблема первичного звена, считают и участники тематического опроса, который по просьбе провела профессиональная сеть «Врачи РФ». Нашу анкету заполнили 388 участковых терапевтов и ВОПов государственных амбулаторно‑поликлинических учреждений из разных регионов страны. Кадровый голод затмил даже недовольство низкими зарплатами (77% против 10% респондентов).
Если уложиться в норматив Минздрава – 15 минут на первичный прием одного пациента, респондентам с трудом, но удается (хотя 18% опрошенных ответили, что на это уходит более 20 минут), то уделить достаточное время пациенту мало кто может: больше половины отведенных на прием 15 минут большинство респондентов тратят на «бумажную» работу. Кстати, в Минздраве, устанавливая регламент, оговорились, что средний норматив времени приема врача в поликлинике должен быть ориентиром для работодателя, который определяет систему нормирования труда. При этом, рассчитывая приемное время, в ведомстве надеялись, что удастся скомкать именно «бумажную» занятость врача.
«Принимаем по 35 человек в день, а кабинета отдельного нет – в 14.00 обязаны освободить место другому врачу, бешеный гон на приеме, все бегом‑бегом, да и переработки не оплачиваются», – сетует наш респондент Антонина Дерявко. В аналогичной ситуации оказались 36% участников опроса, в среднем принимающие по 26–35 человек в день (без учета выезда на дом).
«Понятно, что 15 минут – это усредненная длительность первичного приема. Безусловно, работа с одним пациентом занимает больше времени, с другим – меньше, пытаемся как‑то балансировать. Хотелось бы всем уделить больше времени, но пока не получается», – говорит Олег Георгиев, главный врач Соликамской городской больницы.
Цейтнот усугубляет требование параллельного (этот факт подчеркнули 62% респондентов) внесения данных – в реальные медицинские карты, которые в том числе проверяют страховые компании, и в медицинскую информационную систему (МИС). Затянувшееся строительство ЕГИСЗ и сбои МИС «на земле» не позволяют поликлиникам полноценно обмениваться информацией с коллегами ни внутри медучреждения, ни, что еще критичнее, со стационарами – более половины респондентов пытаются отслеживать дальнейшую судьбу пациентов самостоятельно, а более трети попросту этого не делают.
Оценка работы
Как участковые терапевты и врачи общей практики госполиклиник оценивают условия своего труда
«Еще в советское время был разработан норматив продолжительности рабочего дня врача в поликлинике – не более 33 часов в неделю. Логика очевидная – в монотонном режиме врач дольше работать не может, он теряет концентрацию. Эта норма нарушается постоянно, перерабатывают все – и терапевты, и узкие специалисты – на час‑два ежедневно. Не хватает врачей, причем дефицит создан отчасти искусственно – финансирование не выросло, а поднимать зарплаты надо было. Одним подняли, других сократили, а пациентов меньше от этого не стало», – объясняет Анна Землянухина, врач общей практики, председатель исполкома профсоюза «Действие». В июле она покинула Диагностический центр №5 ДЗМ, не постеснявшись описать в Facebook все нюансы оставленной работы. Этим постом поделились рекордные 2,4 тысячи человек.
Дефицит специалистов, естественно, приводит к очередям – в общей сложности 35% респондентов отметили, что в ожидании приема больным приходится сидеть от получаса до часа. И это не предел – если верить отчетам участников проекта «Бережливая поликлиника», в очереди пациенты могут просиживать и более 90 минут.
У большинства респондентов (60%) не только нет лимита на количество приемов в день, но есть жесткий план, невыполнение которого грозит штрафными санкциями. По мнению участников опроса, подобная практика прямо противоречит логике подушевого финансирования первичного звена, а в целом – декларируемому Минздравом курсу на профилактическую медицину. Впрочем, эту тему Минздрав только начал развивать, сократив в программе госгарантий на 2019 год норматив объема обращений по заболеваниям и увеличив для обращений с профилактическими целями.
«Эффективность работы врача определяется не заболеваемостью на участке, а количеством принятых больных (40% населения). А может, эффективность определять по заболеваемости на участке? Косвенные признаки эффективности: снижение посещаемости в поликлинике, снижение госпитализаций хронических больных, снижение вызовов скорой помощи, – рассуждает пользователь «Врачи РФ» Дмитрий Труфанов. – Может, я не прав?»
Обоснованность выводов доктора Труфанова подтверждает исследование компании McKinsey (есть в распоряжении Vademecum), выполненное для ДЗМ. Аналитики отмечают: в амбулаторном звене 70% затрат приходится на 20% пациентов. Среди врачей нет единства в подходах к диагностике и лечению даже по «стандартным диагнозам». Не получая эффекта от лечения, пациенты продолжают посещать терапевтов и узких специалистов, чаще направляются на исследования либо предпочитают сразу же обратиться в скорую помощь.
Какова самостоятельность участковых терапевтов в такой производственной ситуации? «До недавнего времени было неясно, кто такой терапевт, – узкие специалисты забрали у него «все органы». Сейчас решили, что надо все вернуть, а специалистов убрать. Однако главное сделать забыли – за все эти годы терапевтов ничему не учили. Они тихо работали себе, писали амбулаторные карты, занимались распределением больных по узким специалистам. А сейчас на них вешают все и даже больше», – говорит профессор Аркадий Верткин, ведущий совместно с Российским научным обществом терапевтов образовательные циклы для врачей поликлинического звена.
Участники нашего опроса на площадке «Врачи РФ» оценивают свои компетенции оптимистично: более половины респондентов считают, что могут завершить лечение пациента самостоятельно, без направления к узкому специалисту, более чем в 50% случаев.
Ограничение по времени
«Грамотный участковый врач и, тем более, ВОП может вести большое количество заболеваний самостоятельно, за исключением сложных случаев. Вести пациента с артериальной гипертонией или гастритом вполне можно, а вот пороки сердца или аритмию следует передать специалисту. Врачи разные, кто‑то уже перестроился (и таких, я думаю, большинство), а кто‑то работает по старинке», – размышляет Анна Землянухина. По ее мнению, неадекватность тайминга в первичном звене усугубляется общим слабым уровнем подготовки врачей и весьма ограниченными возможностями для повышения квалификации.
Аркадий Верткин, приближая обсуждение к реальному положению вещей, ставит вопрос иначе: по его мнению, для эффективной работы даже в пределах пресловутых 15 минут врачи поликлиники не должны знать «всю медицину». «Нужно знать простые вещи – по какому поводу пациенты в нашей стране чаще всего посещают поликлиники, каковы наиболее частые причины инвалидизации. Этому нужно учиться, и для этого в кабинетах должны быть не календари за 2005 год, а четкие алгоритмы работы, какие задавать вопросы и как действовать, – объясняет профессор Верткин. – Если один и тот же пациент обратится в несколько поликлиник в Париже, то везде получит одинаковый диагноз и одинаковый курс лечения. У нас же все зависит от того, к какому врачу человек попадет. Поэтому мы создали алгоритмы и распространяем их по всей стране. Разработали первые клинические рекомендации, но не на 150 страницах, которые врач поликлиники не прочитает никогда, а на пяти».
Отчасти повлиять на расклад сил в первичном звене могли бы подготовленные должным образом врачи общей практики или хотя бы участковые терапевты с расширенным функционалом. Идея не нова – о поэтапном переходе к организации первичной помощи «по принципу ВОП» говорилось еще в приказе Минздравмедпрома от 26 августа 1992 года. «В чем тут была проблема? Участковый терапевт в поликлиниках фактически превратился в диспетчера. Мы проводили тогда исследование, которое показало: участковый врач направляет к узким специалистам до 60% пациентов, в то время как на Западе примерно 80% пациентов заканчивают лечение у врача общей практики или семейного врача», – рассказывал один из авторов концепции ПСМП, глава ЦНИИОИЗ Минздрава академик Владимир Стародубов.
Постепенно сертифицировать в качестве ВОПов тогда планировали всех участковых терапевтов. Начали, как водится, с пилотных проектов в поликлиниках 20 регионов. В 2002 году Минздрав отчитался о подготовке более 5,3 тысячи ВОПов. На этом достижении процесс застопорился, и задумка за рамки эксперимента так и не вышла. Хотя попавшие в «пилот» поликлиники такие отделения до сих пор сохранили. По данным ЦНИИОИЗ, в 2016 году по всей стране практиковали 9,3 тысячи ВОПов – 13,1% от общей численности врачей участковой службы.
Заметных результатов удалось добиться только в Москве, где с 2014 года занимались переподготовкой терапевтов, в феврале 2017 года ДЗМ даже выпустил документ об оснащении кабинетов общеврачебной практики. За счет московских поликлиник общероссийская статистика по ВОПам в 2017 году резко выросла – до 11 тысяч специалистов. И все равно это далеко от стопроцентного покрытия: участковых терапевтов по‑прежнему втрое больше – 34,9 тысячи.
«У нас ВОПов нет. В районных амбулаториях и ФАПах работают фельдшеры и терапевты. Хотелось бы иметь там ВОПа, но его нет. Для городской поликлиники такие кадры менее актуальны», – говорит Олег Георгиев из Соликамска. С коллегой не согласна Светлана Гусева, главврач Самарской городской поликлиники №6, которая обзавелась ВОПами благодаря «пилоту» 2000‑х. «ВОП – тот же участковый терапевт, но с дополнительными знаниями по узким специальностям, – считает Гусева. – По моему мнению, он может диагностировать и лечить лучше, как раз за счет этих дополнительных навыков, а не заниматься «диспетчеризацией» и отпихиванием пациента другому врачу».
И все же, полагают эксперты, сначала придется поднять профессиональный уровень терапевтов и только потом задуматься о расширении их функционала. «ВОП должен иметь солидное базовое терапевтическое образование. Если врач не готов, то, сколько ему ни добавляй знаний по оториноларингологии и офтальмологии, ничего не получится. И потом, чтобы подготовить хорошего специалиста, нужны учителя, а у нас их нет», – признает профессор Верткин.
Управляющий партнер «Медицинской инвестиционной группы» Илья Иванов, построивший сеть офисов общей практики «Полис. Участковые врачи» (входит в санкт‑петербургскую копанию Euromed Group), а теперь на условиях ГЧП открывающий поликлиники в разных регионах страны, свидетельствует: ситуация с кадрами в провинции такова, что даже универсального специалиста УЗИ‑диагностики найти очень трудно, не говоря уже о грамотных ВОПах. «На то, чтобы трансформировать терапевтов, годами работавших в системе, где их задача – направлять к специалистам и выдавать больничные, в более‑менее универсальных специалистов, потребуется время и системные изменения, которые, безусловно, будут происходить».
Повышение зарплаты устранит дефицит терапевтов
Пока в первичном звене не решена проблема кадрового дефицита и действуют неадекватные временные нормативы, рассуждать о внедрении института ВОП и расширении функций участковых терапевтов бесполезно.
«В первую очередь, нужно выделить финансирование на увеличение фонда оплаты труда участковых врачей. Только так можно повысить интерес к специальности среди абитуриентов. Для внедрения института ВОП потребуются дополнительные кадры, так как длительность приема у него должна составлять около 25-30 минут, а прикрепленное население – не превышать 1,2 тысячи человек», – говорит Гузель Улумбекова. По данным Росстата, в 2017 году среднемесячная зарплата участковых врачей равнялась 56,4 тысячи рублей, тогда как реальный заработок, по оценкам ВШОУЗ, не превышал 30 тысяч. Для сравнения: средняя зарплата в стране составляла в 2017 году около 35 тысяч рублей.
Повлиять на уровень заработка своих врачей поликлиники фактически не способны. По словам Гусевой из СГП №6, закрывать все «дыры» системы ОМС, а 87% тарифа уходит сейчас на ФОТ, она вынуждена за счет выручки от оказания платных медуслуг.
Несколько улучшить финансовое положение поликлиник была призвана условно массовая диспансеризация. В 2012–2015 годах на «всероссийский чекап» было потрачено более 26 млрд рублей. Однако и здесь все испортил кадровый вопрос. ОНФ еще в 2015 году установил, что часть исследований проводится только «на бумаге», а те, что действительно выполняются, не всегда оказываются эффективными. «План диспансеризации, спущенный Минздравом, порой является неисполнимым в силу кадрового голода, который наблюдается во многих медучреждениях. В результате врачи не имеют возможности внимательно и детально изучить состояние здоровья пациентов, а те перестают видеть в диспансеризации очевидную для себя пользу», – говорила работавшая тогда главврачом Мурманской городской детской консультативно‑диагностической поликлиники №1, а теперь ставшая сенатором Татьяна Кусайко.
Главврачи видят решение некоторых проблем первичного звена в укрупнении мощностей – объединении поликлиник друг с другом и со стационарами. «Это общероссийский тренд: в 2014 году к нам присоединились поликлиники, в прошлом году – центральная районная больница и перинатальный центр. У всех большие «кредиторки», сейчас мы с ними справились, но балансируем на грани. Конечно, стационару легче жилось без поликлиник, потому что теперь бюджет приходится распределять. Зато одна больница – это преемственность, возможность обмена информацией», – говорит Олег Георгиев из Соликамской горбольницы.
Наиболее интенсивно и скандально – из‑за сокращения стационарных коек и кадров – оптимизация проходила в Москве: с 2014 года количество юрлиц взрослых поликлиник сократилось с 250 до 47 организаций. «На первый взгляд может показаться, что на врачах укрупнение не сказалось, но это не так. К головному учреждению стали прикрепляться пациенты из филиалов, соответственно, там увеличилась загрузка, а в филиалах, напротив, снизилась, – делится наблюдениями Анна Землянухина. – К тому же, вопреки генеральной оптимизационной идее о сокращении расходов на административный штат, значительно увеличилось число врачей‑методистов, которые занимаются «бумажной» работой, отвечают на жалобы и прочее. А вполне могли бы вести прием, повышая доступность медпомощи».
Средний чек терапевта – один из самых низких и в частных поликлиниках. Поэтому собственники и менеджеры медпредприятий требуют от него умножения диагностических назначений и направлений к узким бюджетоемким специалистам. Соотношение выручки за оказанные услуги и назначенные услуги варьируется примерно от 1,7 до 2, говорят участники рынка. «В клиниках терапевты могут восприниматься руководителями бизнеса как «диспетчеры», так как нет монетизации системы динамического наблюдения за пациентами. Зато сами пациенты в первую очередь обращаются именно к терапевту, пусть даже 20% первичных посещений бывают не по профилю, – замечает генеральный директор сети клиник «Медицея» Михаил Копосов. – Система обучения врачей-терапевтов в вузах утрачена, поэтому многие руководители частных клиник вынуждены инвестировать в дополнительное образование врачей и создание системы наставничества внутри клиники».
Как сообщалось ранее, в статье Игоря Шеймана и Светланы Сажиной предложены способы решения вопросов дефицита и избытка разных специальностей врачей, нехватки докторов в сельской местности и сверхнагрузки на участковых терапевтов. Подробнее читайте: Нехватка врачей первичного звена – общемировая проблема.