«Как эксперт-ветеран, я имел возможность наблюдать 11 министров здравоохранения, иногда с близкого расстояния. И заметил закономерность: правление каждого министра начиналось с традиционных слов о приоритетности ПМСП, но со временем эта приоритетность уходила на второй план – то в сторону фармацевтики, то в направлении высокотехнологичной помощи. В результате ситуация в этом секторе остается сложной – как по количественным, так и по качественным показателям», – отметил Игорь Шейман.
Замещать участкового врача узкими специалистами в России начали с 70-х годов. Специализация врачебного корпуса усиливается во всем мире, это нужно и важно, но такого уровня специализации в первичном секторе здравоохранения, как у нас, нет нигде, уверен эксперт.
В наших поликлиниках может быть до 15–20 узких специалистов, а роль участкового терапевта, педиатра или врача общей практики (ВОП) незначительна – на них приходится менее трети объемов ПМСП, эти врачи составляют лишь 11% от общей численности врачей. Для сравнения: во Франции последний показатель достигает 45–50%, в постсоветских странах, например, в Эстонии, Чехии – 25%. Вопреки основополагающим принципам модели Семашко, отводящей участковому врачу, то есть врачу первого контакта, решающую роль.
Закон «Об охране здоровья» концептуализировал подход к расширенной трактовке первичной помощи. Это не только участковая служба, но, прежде всего, узкие специалисты. Было введено понятие первичной специализированной помощи. Нигде в мире такого нет.
Обычно под первичной помощью в РФ понимается работа участковой службы, а в их терминах – общая врачебная практика. Офис ВОПа в ряде стран расширен за счет кардиолога, гинеколога, педиатра, но чаще всего за счет медсестер, которые берут на себя гораздо больше лечебных и координационных функций, чем наш средний медперсонал. И все равно нет такой степени специализации, как у нас. Примеры работы под одной крышей участковых врачей и узких специалистов немногочисленные – что‑то подобное я видел в Финляндии и Германии, но это отнюдь не доминирующая модель. Функционал врача общей практики обычно достаточен, чтобы делать значительную часть того, что у нас делает узкий специалист амбулаторного звена.
«Опора на ВОПа выгодна организационно, экономически, выгодна еще и потому, что не нужно такого количества узких специалистов в амбулаторном звене. Не бывает на Западе неоперирующего уролога – один и тот же специалист ведет прием и проводит операции. Соответственно, у нас и потребность в узких специалистах гораздо выше. При этом участковую службу за последние десять лет элементарно запустили – появился огромный дефицит участковых терапевтов и педиатров, не говоря уж о ВОПах. Оценивать можно по-разному. Минздрав оценивает дефицит, опираясь на показатель укомплектованности рабочих мест, но тоже получает весьма внушительный показатель дефицита – 22% в 2017 году.
Если исходить из нормативов самого Минздрава, по которым на одного участкового терапевта приходится 1,7 тысячи человек населения, то, по нашим оценкам, не хватает около 30% таких врачей. На одного терапевта приходится 2,66 тысячи человек. Есть регионы, где этот показатель еще больше: Иркутская область – 3,9 тысячи, Свердловская – 4,6 тысячи, Курганская область – 4,98 тысячи человек. Это данные Росстата. При двух-, трехкратном превышении нормы прикрепленного населения действительно трудно сосредоточиться на пациенте. И когда в рамках проекта «Бережливая поликлиника» ставится цель увеличить в два раза время работы с пациентом, мне кажется, что это нереалистично. Для начала надо сделать приемлемой нагрузку участковых врачей», – считает специалист.
По его словам, дефицит медсестёр мешает тому, чтобы перебросить на них часть функций участковых терапевтов.
В начале десятилетия ставилась задача довести соотношение «врач – медсестра» до 1:3. Однако в последние годы этот показатель, наоборот, сокращается. Что уж говорить о качестве подготовки медсестер. Стоит начать разговор с врачами о возможном делегировании функций, они сразу отвечают: «Да разве им можно что-то поручить?» В некоторых странах, где действительно этим вопросом занимаются, кое-каких успехов добились. Мы толком и не начали этот процесс. Чуть-чуть стали заниматься делегированием – не лечебных, а рутинных функций. Но опять же – создаем сестринские посты, лишая участкового врача медсестры на приеме. То есть передвигаем дефицит с места на место.
«Если за 100% взять всех врачей участковой службы, то доля ВОПов составит всего 13%. В последние годы их число растет, но незначительно. В 90-е годы поднимался вопрос о том, что участковую службу надо развивать по принципу общеврачебной практики, заменить всех терапевтов на ВОПов. Слов было сказано много, но сделано было крайне мало. Хотя эту задачу решили все другие постсоветские страны, за исключением Белоруссии. За 7–10 лет они полностью укомплектовали участковую службу ВОПами», – рассказал Игорь Шейман.
России же, по мнению эксперта, мешает это сделать, прежде всего отсутствие концептуальной ясности в решении этого вопроса. Доминирует представление, что ВОПы нужны только для сельской местности, а в городе можно без них обойтись.
«Напрямую сейчас об этом не говорят, но есть такое ощущение, что массовое развитие ВОПов в большинстве регионов страны, и не без влияния федерального центра, отвергается. Если бы была такая установка, то давно уже подготовили нужное число врачей. В Москве дали такую установку и реально начали этот процесс. Понадобится какое-то время, чтобы его завершить.
Чтобы реализовать эту модель в федеральных масштабах, придется менять систему планирования кадров первичного звена. По действующей методике, исходной точкой являются объемы медпомощи и трудозатраты на единицу объема. Число посещений по программе государственных гарантий либо стабильно, либо падает. И правильно, не нужно нам такое количество посещений, в течение одного приема можно оказать больше услуг. Но если оно падает, то расчетная потребность во врачах первичного звена тоже падает, по крайней мере не растет», – заключил Игорь Шейман.
Как сообщалось ранее, более полугода назад в правительстве Республики Карелия появилась должность заместителя премьер-министра по вопросам здравоохранения и соцзащиты. Подробнее читайте: Вице-премьер Карелии заявил, что участковый врач должен знать пациентов в лицо.