Онколог-хирург Андрей Павленко рассказал Правмиру свои историю болезни раком желудка, можно ли было выявить его раньше и о лечении онкологических заболеваний в России в целом.

Прошло полтора месяца после завершающего этапа лечения Андрея Павленко – операции. Послеоперационный период прошёл без осложнений, а, благодаря успешной химиотерапии, проведённой ранее, у него есть примерно 50% на излечение и так называемую «пятилетнюю выживаемость».

«Для больных раком в третьей стадии после успешной химиотерапии вероятность прожить пять лет и больше равна 43-50%. Если бы я не получил такого хорошего ответа, то процент выживаемости уменьшился бы – 5-15%. Могу сказать: я – счастливчик, попал в первую группу, моя опухоль оказалась чувствительной к химиотерапии», – отметил онколог.

Профилактическая гастроскопия, ранняя диагностика и второе мнение

При этом он добавил, что всё равно проводить всем мужчинам поголовно в 40 лет, а тем более раньше, гастроскопию и колоноскопию нет смысла, так как без видимых показаний это может нанести больший вред, чем пользу.

Только, если у человека ест симптомы желудочного дискомфорта, его что-то периодически беспокоит, то необходимо посетить гастроэнтеролога и по его направлению пройти исследование.

«Почему еще ранняя гастроскопия может не привести к результатам? Как правило, в моем возрасте чаще всего возникает так называемый инфильтративный подслизистый рак. Это агрессивная форма низкодифференцированной аденокарциномы. Она начинает расти в глубоких слоях эпителия – и ее не видно. Два года назад, до выявления своего диагноза, я делал гастроскопию, но кроме гастрита ничего не было найдено. Уверен, если бы я делал гастроскопию год назад, результат был бы тот же», – отметил хирург.

По словам Андрея Павленко, это связано с тем, что в России другие раки, не такие, как в азиатских странах.

У нас преобладают инфильтративные, так называемые низкодифференцированные формы, которые по данным эндоскопического исследования на ранних этапах очень сложно выявить. Если опухоль до одного сантиметра в размере, мы не увидим изменение на слизистой, потому что все это в глубине, даже самый опытный врач может не заметить.

«Как онколог я не могу рекомендовать раннюю эндоскопию, но, может, в 40 лет ее сделать – это и не плохо. Но важно понимать, что любое инвазивное вмешательство может осложниться. И идти надо к опытному эндоскописту в хорошую клинику, где такие обследования проводят постоянно и на большом потоке. Иначе стремление избавиться от возможной болезни может привести к неприятностям.

Ситуация может ухудшиться с развитием осложнений, которые могут быть довольно грозными, например, перфорация пищевода. Это осложнение хоть и встречается у одного пациента из тысячи, но встречается. И это жизнеугрожающее осложнение. А вы вроде как пришли позаботиться о здоровье – но в результате оказались в ситуации, которая может вас здоровья лишить. Поэтому и нужны большие исследования, где были бы взвешены все «за» и «против», где учитывались бы все осложнения. Полученные результаты были бы проанализированы онкоэпидемиологами – и на основании их выводов мы бы разработали свои стандарты и рекомендации для онкоскрининга, касающегося рака желудка, – рассказал Андрей Павленко. – При чекапе колоректального рака ситуация такая. Возраст обязательного обследования в этом году был понижен до 45 лет. Есть тенденция понизить его еще, до 40 лет. Но тут все проще: при онкоскрининге есть неинвазивный тест – иммуноцитохимический, на скрытую кровь. Это анализ испражнений человека, на основании которого мы уже выделяем больных, которым обязательно нужно эндоскопическое исследование, колоноскопия».

Андрей Павленко отметил, что хороший врач ответит на все вопросы пациента. Можно поинтересоваться, читает ли он иностранные гайдлайны и как выбрал тактику лечения для вас.

«Поверьте, хороших докторов много, многие с пониманием относятся к пациенту, с эмпатией подходят к процессу общения с ним. В большинстве случаев не будет явного негатива: «Что вы тут пришли? Что вы требуете, время мое отнимаете?» Большинство докторов, больше половины, все же умеют нормально общаться.

А вопрос можно немного перефразировать: «Доктор, простите, все же какую схему лечения и на основании каких гайдлайнов (алгоритмов, протоколов) мы будем применять?» Доктор быстро должен ответить на этот вопрос, совершенно не задумываясь, используя алгоритмы Российского общества клинической онкологии. Этого будет достаточно, чтобы понять, что врач в курсе.

Если вы не доверяете доктору, у вас есть возможность получить второе мнение в другой клинике», – пояснил онколог.

При этом он советует не стесняться и обращаться за вторым мнением к другому врачу, если что-то насторожило.

Реформы в российской онкологии

Первое, что нужно сделать, по мнению Андрея Павленко, провести глубокую информатизацию этого направления, так как без неё нельзя получить эффективные данные.

Конкретно он имеет в виду введение электронного регистра, большой электронной базы данных онкологических пациентов, которые ежегодно регистрируются в Российской Федерации. Туда должна вноситься вся информация о том, какой диагноз пациенту установлен, какое лечение он получает, с каким успехом, какие осложнения возникли в процессе лечения, какое лечение он получал по поводу этих осложнений.

Из такой базы данных, единой для всех онкологических больных, можно было бы выудить абсолютно всю информацию, проанализировать ее, понять, насколько она правильная, насколько совпадает с современными стандартами лечения. И понять, соответственно, нужны ли в конкретном медицинском учреждении какие-то изменения – переподготовка специалистов, обновление оборудования и так далее.

«Это титаническая задача. И наиболее финансово затратная часть изменений. У нас не так много специализированных онкологических учреждений – 100 диспансеров. Но кроме этого есть еще множество многопрофильных стационаров, которые также занимаются лечением онкобольных на хорошем уровне. Надо попытаться все стационары, которые аккредитованы на лечение онкологических больных, включить в единую электронную систему.

Сейчас предлагается создать амбулаторно-клинические онкоцентры – это очень хорошая инициатива, мне она импонирует. В этих центрах будут заниматься ведением больных, после их лечения в стационаре. Например, больному после операции необходима химиотерапия, но нет нужды проводить ее в стационаре, занимать стационарную койку – ее можно делать амбулаторно. Такие амбулаторно-клинические онкологические центры тоже должны быть введены в единый электронный регистр.

Зачем нам нужна глубокая информатизация? Мы должны четко понимать, от каких причин скончался онкологический больной. Вот пациент, у которого в анамнезе рак, умирает. Причина смерти – онкологическое заболевание. Но может, он умер от других причин? А с таким подходом мы имеем другую картину», – отметил эксперт.

По его мнению, прояснение этой картины и есть конечная цель большой реформы, которая сильно необходима российскому здравоохранению.

В России не существует государственных программ скрининга, уверен Андрей Павленко. Причем надо понимать, что диспансеризация и скрининг – это разные вещи.

Диспансеризация – это обширное понятие, которое в принципе должно выявлять и решать все проблемы, связанные со здоровьем. Скрининг – ряд мероприятий, которые направлены на раннее выявление рака, на ранних стадиях.

В понятии онколога ранняя форма – это интраэпителиальный рак, то есть рак, который на 100% можно излечить минимальным эндоскопическим внутрипросветным (то есть неинвазивным, «без разреза») вмешательством, если говорить о раке желудочно-кишечного тракта. В понятии Минздрава ранний рак – это первая, вторая стадии заболевания. Если мы берем вторую стадию заболевания для рака пищевода, там пятилетняя выживаемость не превышает 55%. При раке желудка – 60% для второй стадии. Но это не ранняя форма рака – мы 40% пациентов теряем в течение следующих пяти лет, они умирают при прогрессировании заболевания.

«Что хорошо выявляется на ранних стадиях? Рак молочной железы, рак шейки матки. Визуальные формы – рак кожи, меланома. Рак простаты. Колоректальный рак хорошо предотвратим. Вот пять локализаций раковых опухолей, по поводу которых можно было бы спокойно и с хорошим результатом проводить скрининговые программы», – отметил онколог.

Благотворительный фонд и история его создания

«У меня были идеи и планы реализовать нечто подобное, по крайней мере, я точно хотел реализовать проект учебного центра на базе клиники (клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова, Санкт-Петербург. – Ред.) – учебного центра для ординаторов. Эта мысль у меня давно зрела, уже была практически оформлена. И болезнь заставила меня торопиться – я не знал, как она будет развиваться и сколько у меня осталось времени. Болезнь мне даже где-то помогла по одной простой причине – хирург-онколог, болеющий раком, становится виднее. Это дало возможность мне выйти в медийное пространство.

Медиапроект, который мы реализуем вместе с «Такими делами», – еще одна тема, которую я очень хотел бы развивать в плане информированности больных. Так получилось, что за время моего лечения я несколько направлений, которые планировал развивать постепенно, начал одновременно. Получился массовый вброс.

Насколько фонд будет эффективным, я пока не знаю. Очень хотелось бы рассчитывать на хороший эффект и на долгосрочную работу проекта.

Этот проект объединяет собственно благотворительный фонд и фонд целевого капитала. Именно вторая составляющая – фонд целевого капитала – может дать нам возможность для долгосрочной реализации наших целей. Чем больше мы накопим, тем больше будет доходная часть, которую мы будем на это тратить», – рассказал Андрей Павленко.

Это и проект учебного центра, который охватывает уже несколько клиник, несколько городов.

Это и помощь онкологическим клиникам в дотационных регионах в покупке дорогостоящего оборудования, которое не может закупаться за счет бюджета.

Это и стажировки для докторов в крупных медицинских центрах, где можно научиться чему-то новому.

Это и спонсирование клинических исследований, которые в Российской Федерации не ведутся. В нашей стране уже больше 20 лет не проводятся рандомизированные клинические исследования – и это катастрофа. У нас есть Академия наук, но нет ни одного исследования.

Как доктор сам стал пациентом

«Я находился все же в преферентных условиях – я онколог, у меня много знакомых. И не столкнулся с бюрократической машиной, которая у нас есть. Я не ждал нигде, ни на одном из этапов не было потери времени. Но знаю лично пациентов, которые по 2-2,5 месяца иногда проводят в очередях на бесконечные консультации. Чтобы записаться на компьютерную томографию, можно ждать полтора месяца. В результате теряется время. Для третьей и четвертой стадии месяц-два, может, никакой роли не сыграют. Но для больных с ранними формами рака, с неинвазивными, месяц-два могут стать критическим сроком, когда болезнь может перейти на следующий уровень.

Но я узнал, что болеть непросто. Узнал, что наши больные находятся в сложных условиях. Меня поразило – хотя и так это знал, но не так близко, – что у нас нет достаточного психологического сопровождения для пациентов, которые попадают в тяжелые условия и им надо помочь выбраться из депрессивной ямы. Я не страдал депрессией даже в самых трудных ситуациях своей жизни, но люди разные, есть те, кто уходит в себя и кого трудно вытащить.

Для меня стало откровением, что болеть – больно. Больно постоянно. Ты становишься раздражительным – на себе очень сильно почувствовал. Ты раздражаешься от любой мелочи даже в кругу семьи, даже когда ты с детьми, и тебе иногда надо уйти и побыть одному. Для меня это стало неожиданностью.

Но очень важно, чтобы семья была рядом, чтобы дети были рядом, чтобы твои друзья были рядом. Нельзя больному уходить в тень, уходить ото всех – надо это в себе перебарывать.

Необходимо и поддерживать людей, которые окружают тебя, потому что чаще всего болезнь – больший удар для близких, для родственников, чем для пациента», – рассказала Андрей Павленко.

По его словам, самая частая фраза, которую он слышал от окружающих: «Держись». И он действительно держался.

«Видимо, я психологически довольно устойчивый человек – удалось в себе очень быстро побороть абсолютно все нотки страха, его не было – только поначалу. Ну, и поддержка близких, которые были рядом все это время, и моя поддержка им позволили нам всем не падать духом.

Страха не было. Был первые несколько минут, а потом появилось четкое понимание, что надо делать. Сейчас обесценилось понятие «мужские качества». Но первым таким качеством должно быть умение свой страх побороть. Страх может появиться у каждого мужчины – но он должен с ним справиться. Это одно из основополагающих качеств мужчины, на мой взгляд.

И мне удалось справиться. По большому счету, страха не было даже тогда, когда я представлял себе худшие сценарии. Прогнозировал разные варианты течения болезни – от самых пессимистичных до самых оптимистичных вариантов. У меня была программа действий для каждого варианта. Чтобы быть психологически готовым к плохому сценарию, ты должен себя к этому готовить. Ты должен понимать, что этот сценарий возможен, и ты должен понимать, что будешь делать в этом случае», – отметил врач.

Биологическая селекция пациентов

Химиотерапию проводят перед операцией не просто так, а чтобы провести так называемую биологическую селекцию.

«Химиотерапия помогает нам отбирать больных с плохим прогнозом. Они не среагировали на химиотерапию, в течение первого полугода их заболевание прогрессировало так, что ни о какой операции речь не идет. Это больные с так называемой метастатической болезнью, еще не видной в момент диагностики. Таких пациентов нужно обязательно отсеивать, они уходят в группу паллиативных больных. Операция для них катастрофически ухудшит качество их жизни. Для больного без желудка агрессивная химиотерапия по поводу метастатического рака – колоссальное перенапряжение, она может оказаться непереносимой. Мы должны думать об этом.

Оставшимся пациентам мы улучшаем прогноз – это люди, которые либо стабилизировались, то есть опухоль дальше не растет после химиотерапии, либо получили какой-то ответ. Ответ – это значит, что опухоль уменьшилась, среагировала на химиотерапию. Максимально хороший прогноз есть именно у больных, у которых хорошо прошла химиотерапия, они отреагировали на нее.

Биологическая селекция позволяет дать преференции всем – одной группе в виде увеличения срока доживаемости, другой группе – в виде улучшения качества жизни.

«Химиотерапия – это тяжелое испытание, которое связано с большим количеством нежелательных явлений. Я довольно молодой человек, мне всего 40 лет, до болезни был крепкий – и мне было очень непросто перенести химию.

А если речь идет о хронической паллиативной химиотерапии, то это не как у меня – четыре курса и потом еще четыре. Это может быть 10 курсов, иногда 20. В этом случае химиотерапия может приводить к серьезным последствиям для пациента. У него могут не прекращаться побочные явления, он может все время лежать и чувствовать себя очень плохо.

Сейчас, к сожалению, химиотерапия при метастатической форме рака желудка дает небольшие профиты. Речь идет о трех-четырех месяцах преимущества перед теми людьми, которые не получают химиотерапии. Однако качество жизни на фоне химии и без нее не сопоставимо. Бывает, конечно, что некоторые хорошо в таком случае переносят химиотерапию и игра стоит свеч. Но чаще всего нет», – пояснил Андрей Пвленко, почему иногда лучше отказаться от проведения химиотерапии.

«Но не надо забывать, что появилось новое направление – иммунотерапия рака, за которую в этом году вручили Нобелевскую премию. При раке желудка этот метод тоже можно применять. В некоторых ситуациях, когда мы определили опухоль и поняли, что она может ответить на иммунотерапию, необходимо искать возможности использовать ее в рамках клинических исследований.

Иммунотерапия может стать тем прорывным методом, который даже при четвертой стадии рака желудка позволит говорить о длительной стабилизации, а может даже о длительной ремиссии. Главное, чтобы пациента доктор информировал, чтобы пациент владел всей информацией о современных методах лечения», – добавил он.

Смысл жизни и жизнь после смерти

Андрей Павленко не верит в существование жизни после смерти и считает биологическую смерть полной точкой.

«Смысл жизни для меня лично – это попытка что-то менять к лучшему в той области, где я являюсь профессионалом.

Смысл жизни для меня – это попытка вложить детям в головы необходимые принципы, которые, я считаю, обязаны в их головах быть. Наблюдать, как дети развиваются, растут, взрослеют, как преодолевают сложности, возникающие у них на пути. Мне это интересно, я очень хочу помогать им в этом.

Смысл жизни – это попытки испытать себя, испытать себя на прочность. Так вышло, что мне много пришлось испытывать себя на прочность и не сдаваться при этом.

Мне пришлось долго и трудно прокладывать свой профессиональный путь. У меня был непростой период в семейной жизни. У меня были сложности с родителями. У меня отец умер от рака желудка, что тоже стало серьезным испытанием. Жизнь была непростой», – отметил онколог.

Отношения в семье и воспитание детей

«У каждого человека, каким бы он ни был спокойным и уравновешенным, есть некое напряжение, которое может давать о себе знать. Врачи, которые ничего не чувствуют, наверное, полностью выгоревшие люди.

Нельзя не чувствовать эмпатию, нельзя не симпатизировать больным, нельзя не испытывать никаких эмоций по отношению к больному. Это мое ощущение», – отметил врач.

По его мнению, чтобы не выгореть на такой работе, нужно понимать, ради чего ты это делаешь, – и эта работа должна приносить тебе истинное удовольствие. Если ты ходишь на работу как на праздник, если тебе интересна каждая минута, проведенная на работе, если ты точно знаешь, что больше ничем в этой жизни заниматься не сможешь, – абсолютно спокойно можно не выгореть.

«На мой взгляд, доктор, который открыт, который переживает и пытается вникнуть в ситуацию с каждым больным, вызывает больше доверия. Может, такое отношение никак не скажется на результатах лечения, но у пациента останется позитивное внутреннее ощущение, хорошее воспоминание после общения с хирургом. И это ощущение может дать пациенту заряд позитивной энергии, дать ему силы пройти следующий этап лечения», – добавил хирург.

По его мнению, не должно быть непрофессиональных хирургов, так как это нонсенс.

«Хирурги все должны быть профессионалами – не только хирурги, но хирурги особенно. Ты можешь быть, действительно, хорошим собеседником, хорошим человеком, но если ты не можешь дать пациенту максимум шансов на излечение, то тебе и правда грош цена. Лучше тогда быть организатором хирургической службы, а в операционную входить не стоит», – подчеркнул Павленко.

«Я пытаюсь рассказать детям о том, что чем ты больше отдашь добра, тем больше ты его получишь. Мир очень циничен. К сожалению, мы сталкиваемся с циничностью, с черствостью, с агрессией каждый день, каждую минуту. Это может произойти где угодно.

Например, я боюсь буллинга по отношению к своему ребенку. Я ходил в школу, говорил с одноклассниками своей дочери. Пытался рассказать, что в этом мире много серых красок – и важно добавить яркости, искренности, доброты. Понятно, что, к сожалению, люди, которые обладают этими качествами, наиболее уязвимы. Но, тем не менее, только это может дать какой-то шанс этому миру.

Чем больше будет искренних и добрых людей, тем больше будет доброты в этом мире. Наверное, так.

Я не могу воспитывать своих детей интровертами, я хочу, чтобы они были экстравертами, и как можно больше дарили добра, дарили себя этому миру. Я пытаюсь, но не знаю, насколько получится. Время покажет, посмотрим», – заключил Андрей Павленко.

Как сообщалось ранее, хирург-онколог Андрей Павленко, совместивший роли пациента и врача, рассказал тюменскому изданию о том, как следует вести себя после операции по удалению желудка, проблемах онкологической хирургии, возможных путях их решения и собственных планах на будущее. Подробнее читайте: Больной раком онколог: Болезнь не изменила мои взгляды на жизнь, она поменяла приоритеты.