Только 8,5% успешных соискателей смогли правильно решить несложные задачи по неотложной медицинской помощи и сохранить жизнь гипотетическому пациенту. Исполнительный директор Фонда профилактики рака Илья Фоминцев рассказал The Insider, что представляют собой выпускники, которые через месяц станут врачами, и что не так с системой медицинского образования в России.
«Высшая школа онкологии» — это развивающийся проект, мы отбираем самых толковых выпускников вузов, интернатур и ординатур других специальностей и пытаемся обеспечить им особое образование, максимально мотивировать и сделать из них лидеров в области онкологии. В этом году третий набор в «Высшую школу онкологии» — из 350 заявок, поданных на обучение, мы должны отобрать 9 человек — то есть конкурс — 38 человек на место.
Первый тур — это по сути был конкурс заявок, выпускникам нужно было указать средний балл обучения, свои достижения — дипломы, грамоты, медали и прочее, показать уровень знания английского языка. Нам важно было также выяснить оценки по таким базовым предметам, таким как патанатомия, анатомия, патофизиология, физиология, биохимия, фармакология и средний балл за весь период обучения. В конкурсе могли участвовать как студенты, так и интерны или ординаторы других специальностей, всего 45% из конкурсантов были как раз интерны и ординаторы, а 55% — студенты шестого курса.
То есть 55% из них через месяц получат диплом врача, а 45% через месяц получат сертификат об окончании интернатуры или ординатуры (действующий сертификат врача). Во втором туре мы предложили конкурсантам задачи из жизни, потратили достаточно много времени на их составление. Вопросы по онкологии не включались по той причине, что без пяти минут врачи идут этой самой онкологии у нас учиться.
Всего было три варианта испытаний по пять задач в каждом, они рандомно выпадали на каждого человека. Для прохождения теста мы создали специальную платформу у нас на сайте, чтобы студенты могли зарегистрироваться для участия в конкурсе и последовательно проходить туры. На исполнение задачи «из жизни» давался час, причем мы никак не могли ограничивать их в использовании «помощи друзей» или Google для поиска правильного ответа.
Единственное, что мы могли сделать, — ограничить доступ по времени к этим задачам. По сути, это бледная пародия на американский экзамен USMLE (The United States Medical Licensing Examination), он гораздо более жёсткий, несоизмеримо гораздо более продуман, там очень много задач и тестов. Там тестируют на живых пациентах, они всё делают вживую в специальных центрах для сдачи, под камеры.
У нас это всё происходило в простецких условиях — мы просто дали соискателям физические задачи из жизни, в основном, связанные с неотложной помощью, проблемы, которые возникают в практике любого врача. У каждого было пять задач и один час времени — необходимо было поставить наиболее вероятный диагноз в каждой ситуации, это были несложные ситуации без подвоха.
Приведу пример:
«Врач скорой медицинской помощи вызван в подъезд дома, где на площадке обнаружен человек без сознания, признаки — холодный пот, цианоз, одышка до 28 в минуту, нитевидный пульс, частота сердечных сокращений 110 в минуту, АД 70/40 миллиметров ртутного столба, на пальпацию живота реагирует слабой гримасой боли, видимых повреждений нет».
Один из самых безумных диагнозов, которые поставили соискатели — облитерирующий эндартериит, это такое сложное заболевание, нарушение проходимости, запирание стенок сосудов. То есть у него на глазах больной умирает от внутреннего кровотечения — лежит без сознания, у него бледная кожа, одышка — это классическая клиническая картина кровотечения. Он ему назначает ЭКГ, промывание желудка, пенициллин.
Во-первых, неправильный диагноз, во-вторых, безумная лечебная тактика даже на этот неправильный диагноз. Промывание желудка от облитерирующего эндартериита, серьезно? И это только один из примеров, мы были просто в ужасе.
Или другая ситуация из задачи — пришёл человек на приём, стали снимать ЭКГ — а он просто умер в этот момент, клиническая смерть. Что делают эти без пяти минут врачи? Они берут человека в состоянии клинической смерти, назначают ему анализ крови! Это то самое место, когда в сериалах начинают орать «Мы его теряем!» «Разряд!» и всё такое прочее. У тебя труп на полу лежит! Ты его сейчас должен реанимировать, на раздумья — нет ни малейшей секунды, его нужно качать и дефибрилировать. У него пульс на сонной артерии не определяется, кровоток остановился. Ты откуда анализ собрался взять?!
Во время тестирования оценивался общий ход мыслей при постановке дифференциального диагноза и тактика лечения, но тут, как видите, оценивать нечего. Конечная оценка с нашей стороны — спас он больного или нет, простейшие вещи.
Ко второму туру после первого этапа было допущено две трети участников. Из них ответили на задачу и «спасли» всех пятерых пациентов из неотложной помощи всего 8,5%. Из 168 человек лишь 8,5%, остальные убили от одного до всех. Ну как — убили? Конечно, это гипотетическая ситуация, они могли умереть даже при правильных действиях в реальной жизни, но во всяком случае, мы ожидали от них этих правильных действий.
У 34% — из пяти никто не выжил, у 31% — умрут три или четыре из пяти, у 27% — умер один-двое из пяти пациентов. 8,5% — выжили все.
Только эти 8,5% показали, что они более или менее понимают, что такое медицина, только их мы и пропустили в третий тур. Надо сказать, что хорошие результаты совпали у этих людей с высокими оценками. Был только один парень, у которого были низкие оценки за обучение, но при этом он прошёл в третий тур, потому что блестяще ответил на задачи.
Те люди, которые были после первого тура в топе списка, — замечательные, отличники отвечали так, что мы просто диву давались. Еще раз повторю, что во второй тур попали только люди с высоким баллом (4,50), хорошим английским, с какими-то заслугами. 38% из них свободно владеют английским языком, то есть это люди, которые к чему-то стремятся, чего-то хотят.
В системе образования, в которой соискатели обучались, они достигли своих высот своих — это амбициозные, довольно интеллигентные люди. Но они не виноваты, просто их не научили.
Все отчётливо понимают, что в реальности они никакие не врачи
По моему мнению, в медицинских вузах студентам дают оторванное от реальной жизни образование, которое предполагает, что все остальное они получат в практике, когда придут в клинику. Я не понимаю, почему тогда их называют врачами и дают им юридическое право работать с пациентами. 45% из них в этом году получат сертификат врача, они получат право называться врачом и работать врачом, но все отчётливо понимают, что в реальности они никакие не врачи, им ещё надо дозревать долгое время.
Дозревают они, что называется, по месту работы, поэтому я считаю,что интернатура, ординатура должна длиться пять лет, пока они не дозреют. Кому нужна эта комедия, если они технически не могут быть врачами, их просто нельзя допускать к пациентам в реальной жизни. Человек говорит — я врач, хотя в реальности 90% «врачей» гарантированно убили хотя бы одного пациента в простейших ситуациях.
В реальной жизни они работают с каким-то старшим товарищем, который неофициально несёт ответственность за их деятельность, и никакие юридические нормы для них не прописаны. Формально это такой же врач клиники или отделения, они имеют равные права, равные обязанности, на бумаге они все одинаковы.
Давайте представим себе обратную ситуацию. Итак, мы делаем людей ординаторами на пять лет и ждём, когда они дозреют как врачи. Биология человека такова, что он становится зрелым более или менее адекватным человеком к 29–30 годам, начинает принимать осознанные решения.
Если мы продлим ординатуру, то в 29 лет у нас получится доктор, который имеет полное право быть им, заниматься врачебной деятельностью. Проблема в том, что это означает, что до 29 лет мы предлагаем ему жить на ноль рублей — потому что ординаторы ничего не зарабатывают.
Более того, они не только не получают зарплату, но еще и платят за обучение. Негры на плантации в США и то получали плошку маисовой каши — эти же работают, не получают ничего и еще немножко приплачивают. Представить себе такую ситуацию в Соединённых Штатах Америки довольно сложно, там мгновенно начнется бунт. Получается, что за будущих врачей вынуждены платить их родители. Была такая шутка из сериала «Интерны», Охлобыстин в образе врача говорит: «Дорогие студенты, интерны! Не ссорьтесь, пожалуйста, с родителями. Им ещё вас лет десять кормить».
То, что переживают люди, решившие стать врачами, это даже не бедность. Бедность — это когда денег мало, но можно жить. А здесь у него ноль рублей, и с него еще берут оплату за обучение — откуда он возьмет деньги, кроме как у родителей?
В итоге они вынуждены выбирать наиболее короткий путь для того, чтобы добраться до какой-то минимальной, но зарплаты. На самом деле ординатура, конечно, должна быть оплачиваемой. Формально в России за нее платят: есть бюджетные места, которые распределяются по разным учебным заведениям. Бюджетных мест в ординатуру при этом катастрофически мало, их число сократились в последнее время очень сильно. Такие ординаторы бесплатно учатся и получают стипендию около 6 тысяч рублей. Ну, ребята, ни в чём себе не отказывайте.
Естественно, они не могут жить в другом городе, кроме как с родителями, потому что снимать не на что, ни в одном городе квартира шесть тысяч рублей не стоит. Про Москву и Питер я вообще не говорю, естественно. А должны они получать минимум сорок тысяч рублей, чтобы как-то прожить при нынешних ценах.
В бюджетных медицинских программах нет никаких KPI, которые бы обязывали это учреждение давать эти знания
И это ужасная ситуация, я вам должен доложить. Можно было бы говорить о чём-то всерьез, если бы они гарантированно получали во время обучения в вузах какие-то знания и умения, но никто таких гарантий не дает. В образовательных программах нет никаких KPI, которые бы обязывали учреждение давать эти знания, там написано лишь, что они будут всемерно этому способствовать. Я читал положения в федеральных образовательных стандартах, ориентируясь на которые, образовательное учреждение пишет свои программы. Эти стандарты можно трактовать очень широко. На их основе пишутся собственные документы учреждения. Например, вот есть положения о кураторе ординатора (это вроде наставника такого). Там сказано, что он должен «всемерно способствовать развитию ординатора». Что такое «всемерно способствовать»?
За всё время ординатуры большинство ординаторов, например хирургов, не делают ни одной операции.
Например, человек закончил ординатуру и выясняется, что он ничего не умеет. По идее, тут мы должны спросить куратора: «Родной, а ты всемерно способствовал?» — «Зуб даю — всемерно! Вот те крест! Всемерно способствовал!» А как ты измеришь: всемерно или не всемерно? Только на слово, больше никак. «А чего ж он тогда у тебя такой неумеха?» — «Ну так дебил». «А что ты такого дебила брал тогда?» А он скажет: «Кого дали, того и дали». За всё время ординатуры большинство ординаторов, например хирургов, не делают ни одной операции.
Знаете, с чего начинается вопрос измерения знаний? Умеет человек, ординатор, что-то или не умеет. А знаете, как у нас оценивается умение или неумение? Аттестационная комиссия ставит ординатору оценку, и это те же самые люди, которые были его кураторами. Соответственно, они их выпускают и говорят: ну всё, родной, езжай в своё гнёздышко,теперь ты умеешь оформлять наши бумаги, но работать ты будешь не у нас. За всё время ординатуры большинство ординаторов, например хирургов, не делают ни одной операции. Они занимаются, чем угодно — оформляют бумаги, ассистируют двадцать пятыми ассистентами, готовят больных, в общем, работают, служат рабами, находясь в клинике с утра и до позднего вечера.
При этом обязанности учить их чему-то конкретному у преподавателей нет, но есть негласные широко устоявшиеся известные правила: ты делаешь всю чёрную работу, бумажную, перевязки, выезжаешь на все ночные вызовы, а я тебя буду учить. Но это же на совести куратора ведь так? Ну и какой спрос с него?
Проблема заключается еще и в том, что большинство кураторов просто не умеет учить. Они сами учились по принципу «делай как я — и будет хорошо», и выживают в этой системе только те, кто быстро схватывает и такие становятся звёздами, но эти люди звёздами станут в любой системе.
Большинство студентов, которые поступают в ординатуры, — это очень хороший материал, но он просто губится в этой неправильной системе. Например, из ста набранных ординаторов на вскидку только примерно пять становятся хорошими хирургами, остальные исчезают в небытие.
Я глубоко убежден, что в обтекаемые документы нужно вводить конкретику. Федеральный государственный образовательный стандарт не содержит таких ключевых показателей по образованию — они не созданы ни для обучаемого, ни для обучающего. Должно быть указано, какое количество конкретных операций, каких категорий сложности, должен уметь выполнять ординатор к концу обучения.
До тех пор, пока этого не произойдёт, пока он не наберет этого количества, выпускать его из ординатуры никак нельзя. Это я сейчас про хирургию говорю, но в терапии то же самое — там свои процедуры. Соответственно, мы должны предполагать, что это количество опыта можно набрать только за определённое время, за два года его явно не наберёшь, поэтому ординатура должна длиться пять лет.
Ему должны выплачивать зарплату, и пусть она будет ниже, чем у штатного врача. Пусть даже половина ставки врача — но она должна появиться как класс. Если это государственное учреждение, то деньги должно платить государство, если частная клиника, то частная клиника.
Общий вывод — система оценок в вузах не работает, она, видимо, направлена на что-то другое — на «успеваемость» человека (Интересный термин правда? За чем он там должен успеть?), на оценку прилежности, посещаемости, чего угодно — но только не знания и навыки.
Для чего вообще нужны оценки в вузе? Чтобы определить кто хороший, а кто плохой. А что вообще такое «хороший врач»? Я не знаю, что это такое в Российской Федерации, и не думаю что это кто-то сколь-либо точно сможет определить. Есть сложившиеся международные представления о том кто такой «хороший врач», и нам необходимо разработать такие тесты на выходе, которые надёжно распределяют людей на плохих и хороших — прогностически плохих и прогностически хороших. И неважно какой это будет тест — хоть вы с бубном пляшите, но он должен разделить людей.
Соответственно, у всякого теста, как и у томографии, например, есть своя чувствительность и специфичность для ответа на совершенно конкретный вопрос. Чтобы понять, правильно ли этот наш тест разделяет людей, мы должны провести этот тест, посмотреть, что стало с той группой, которую считают хорошими; посмотреть, что стало с той группой, которую считают плохими по этому тесту. И узнать — а это хорошие врачи?
Сейчас ситуация явно не такая. Все ведь справедливо говорят, что экзамен — это лотерея. А что такое лотерея? Лотерея — это штука, которая случайным образом разделяет людей на хороших и плохих врачей. У нынешних экзаменов — очень низкая специфичность, приблизительно равная случайному распределению ответов.
Человек с синим дипломом может быть как блестящим специалистом, так и просто полным ничтожеством.
Именно поэтому при приеме на работу оценки в дипломе никто не проверяет — потому что они ничего не значат. А почему они ничего не значат? Потому что эти экзамены неадекватны, невалидны. Это все в России знают, что экзамен никакого отношения к реальной жизни не имеет. Человек с синим дипломом может быть как блестящим специалистом, так и просто полным ничтожеством. Это вообще ничего не говорит.
Дело в том, что образованием в России управляет огромное количество людей, которые представления не имеют о том, что я сейчас говорю, они вообще не системно смотрят на этот процесс. Вы не сможете объяснить им, что такое ложно-позитивные и ложно-негативные результаты, они не обладают абстрактным мышлением. Решения на многие миллиарды рублей в России принимаются людьми, которые близко не представляют, о чём говорят.
Конечно, многое зависит от самого, как говорится, потерпевшего. Медик может дополнительно учиться дистанционно, это очень круто, и действительно даёт ему шанс на то, что он станет лидером, получит настоящее образование. Но система такова, что вероятность подобного развития очень невысока, и она во многом зависит от самого человека, который будет учиться. Если он готов к тому, что он получает корку, а учится самостоятельно, и в состоянии критически анализировать, что происходит вокруг, — тогда у него есть шанс стать врачом. И он должен блестяще знать английский в Российской Федерации, но если он будет вне всякой критики воспринимать всё, что говорят и делают в вузах, врачом он не станет — или станет формально, а реально — нет.
По поводу блестящих врачей в России. Они, конечно, есть, и их, кстати, немало, но они стали таковыми не потому, что система их такими сделала. Они в любой системе стали бы блестящими врачами, это звёзды, которых не так много, около 2–3%, может быть 5%, это профессионалы, которые могут на одном языке общаться со всем миром, лидеры.
Выгнать из медицинского вуза могут только человека, который пришел на отчисление и дал декану по морде.
О чем можно говорить, если выпускаются все, кто поступил в медицинский вуз? Отчислить могут только человека, который пришел на отчисление и дал декану по морде. Никого не отчисляют ещё и потому, что это потеря денег для вуза. Вылететь можно, только если человек уже просто забил на всё абсолютно, никуда не ходит — его нет полгода, год на занятиях, он не приходит, ему присылают повестку об отчислении, он и её игнорирует.
Если у нас практически все поступившие доучиваются до конца, это может говорить о двух вещах: либо у нас идеальная система отбора, либо у нас отсутствует вообще какая-либо система отсева. Что-то я сомневаюсь в первом, учитывая, какие результаты тестов мы получили. Значит, у нас просто нет системы отсева и нет системы отбора одновременно.
Автор: Софья Адамова, The Insider
Как сообщалось ранее, эксперты Фонда профилактики рака сообщили об ужаснувших их результатах конкурсных испытаний кандидатов в проект Высшая школа онкологии (ВШО). Подробнее читайте: «Они не могут отличить рак от саркомы».