Сегодня и представителям профессионального сообщества, и пациентам очевидно, что по целому ряду направлений система оказания медицинской помощи в столице кардинально отличается от того, что было пять-десять лет назад. Оцениваются эти изменения по-разному, и это вполне естественно, учитывая масштаб происходящих изменений. Часто, критикуя процесс модернизации, обращают внимание, например, только на уменьшение количества коек или перепрофилирование отделений, или на условное время продолжительности врачебного приема, которое в реальности является разным. На мой взгляд, это некорректно. Модернизация здравоохранения в столице не выражается в сокращении коек или штатной численности сотрудников. Это заведомо фрагментарная, не полная трактовка процессов, которые происходят в этой сложнейшей социально значимой сфере. Поэтому, встречаясь порой с вольной и очень непрофессиональной интерпретацией изменений в московских поликлиниках, хочется прокомментировать высказывания такого рода.
На первый план выступает не количественный, а качественный аспект проблемы, речь идет о повышении эффективности работы в первичном звене, поэтому арифметические показатели не могут отразить всю значимость происходящего.
Сегодня на врача терапевта возлагается гораздо большая ответственность, что влияет на эффективность работы первичного звена в целом. Например, появился проект по ведению пожилых пациентов с несколькими хроническими заболеваниями, который не так давно стартовал в московских поликлиниках. Это совершенно оправданный подход, так как в стране возросла средняя продолжительность жизни, сегодня она достигла 72 лет (а в Москве – превысила 77 лет). Следовательно, возросло количество пациентов старших возрастных групп с выраженной полиморбидностью и коморбидностью. Понимание того, что современный больной практически никогда не имеет одну нозологическую единицу, как правило, это несколько хронических заболеваний, которые влияют друг на друга – стало главным принципом, положенным в основу оптимизации работы поликлиник. В силу объективных демографических причин (в частности, сохранения положительной тенденции увеличения общей продолжительности жизни) таких больных в ближайшие годы будет гораздо больше.Важно понимать, что выраженность этой патологии может быть разной. В этой группе людей – пациенты, которые обращаются к врачу очень часто. Есть – реже, или вообще не обращаются… А на участке у любого участкового врача есть граждане трудоспособного возраста, которые даже не знают дорогу в поликлинику. Именно поэтому увеличение для таких пациентов времени приема до 20-40 минут, предоставление возможности телефонных консультаций с индивидуальным лечащим врачом и другие дополнительные возможности, предоставленные в рамках проекта, позволили, с одной стороны, повысить качество предоставляемой медицинской помощи, а с другой – снизить нагрузку на участковых терапевтов.
Впрочем, сказать о повышении эффективности работы врача-терапевта в первичном звене намного проще, чем обеспечить это на практике. Это оказалось довольно сложной задачей. С одной стороны, постоянное поддержание высокого профессионального уровня любого специалиста относится к сфере непрерывного образования. Терапевт должен читать и учиться непрерывно, однако на практике обеспечить это крайне сложно. Причем важен даже не факт чтения профессиональной литературы, но и качество этого чтения. Врач должен получать материал, содержащий квинтэссенцию современных научных знаний, касающихся решения той или иной медицинской проблемы. То же самое относится и к практическим навыкам, без которых невозможно представить современного врача. Сегодня, как и на заре зарождения медицины, терапевт должен уметь не только пользоваться соответствующей аппаратурой или правильно интерпретировать результаты исследований, но и уметь в буквальном смысле чувствовать и слышать больного. А для этого необходимо постоянно тренироваться. Если ты каждый день не тренируешь свое ухо, то не различишь диастолический и систолический шум. Если не тренируешь кончики пальцев, едва ли нащупаешь край печени… И так далее.
Для решения этих задач и был создан Симуляционный центр на базе Боткинской больницы. Без всякого преувеличения скажу, что это высочайший уровень оснащения. Для меня, как для терапевта, особенно ценны симуляторы, которые применимы для наработки терапевтических навыков – и на имеющихся там симуляторах мы, к примеру, можем слушать шумы сердца, менять скорость потока крови через митральный клапан, и действительно тренировать свой «медицинский слух». Таким образом, в Москве удалось создать комплексную модель обучения терапевтов, соединив в ней качественные материалы и современную научную информацию с наработкой практических навыков в ходе командной работы.
Следующим качественным этапом в повышении профессионального уровня терапевта на первичном этапе оказания медицинской помощи стало появление врачей общей практики. Как известно, это не просто специалист, который знает гораздо больше и владеет навыками по ряду смежных специальностей. Он еще и видит больного на достаточно большом временном отрезке, и в силу этого может взять на себя ответственность по ведению целого ряда конкретных нозологических единиц. Соответственно, это уменьшение неоправданной нагрузки на узкопрофильных специалистов, сокращение объемов неоправданных госпитализаций, повышение качества жизни пациентов и многое другое. Подготовка врача общей практики такова, что в его компетенцию входит организация и проведение лечебного процесса у пациентов, страдающих значительным количеством нозологий, и только в ситуациях, когда течение заболевания требует вмешательства другого врача, он направляет пациента на консультацию к узкому специалисту.
Моя позиция заключается в том, что для успешного продолжения проекта перспективно сконцентрировать усилия на дальнейшем улучшении профессиональных знаний врача в первичном звене, привлекая для этого опыт ведущих медицинских ВУЗов, создавая новые образовательные программы и курсы обучения в симуляционных центрах.
Автор: Григорий Арутюнов, главный терапевт Москвы