Центробанк РФ совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования опубликовали консультационный доклад, в котором представили свое видение реформирования системы ОМС.

Сегодня страховые медицинские организации (СМО), работающие в регионах, обязаны заключать договоры на выполнение услуг по ОМС со всеми медучреждениями, входящими в реестры территориальных фондов. И даже если по работе медучреждения есть много нареканий, расторгнуть этот договор страховая компания не имеет права.

ЦБ предлагает изменить этот подход, чтобы клиники, которые оказывают услуги ненадлежащего качества, можно было исключить из системы, расторгая договоры с ними. А для этого, по мнению регулятора, требуется составлять рейтинги медицинских учреждений, в которых отражались бы их техническая оснащенность, уровень квалификации персонала, количество жалоб и принятые по ним меры, а также данные объективных экспертиз.

Идею рейтинга медорганизаций федеральный минздрав, как и некоторые эксперты, предлагают не впервые, и такие попытки в отдельных регионах уже предпринимались. Однако они натолкнулись на жесткое сопротивление – как со стороны самих клиник, так и со стороны органов управления здравоохранением. Причины ясны – в учреждения, которые заняли бы нижние строки рейтингов, пациенты просто перестали бы обращаться, а это не только крах для них, но и суровые оргвыводы для вышестоящих управленцев.

Клиникам в ряде случаев проще заплатить штраф, чем добиваться улучшения на каком-то участке работы

Второе направление реформы, предлагаемой Центробанком, это сами страховые организации. К ним также немало претензий – они не добиваются улучшения работы медицинских учреждений, а просто взимают штрафы за ненадлежащее качество услуг. Причем заинтересованы штрафовать как можно больше, потому что частью полученных сумм могут распоряжаться по своему усмотрению. Предлагается ввести качественные критерии для их оценки при выходе на рынки регионов. Сейчас для этого достаточно получить лицензию ЦБ и войти в реестр территориального фонда ОМС. Авторы доклада предлагают ввести дополнительные критерии, которые должен разработать ФФОМС, в которых должны учитываться как состав специалистов страховой компании, включая врачей-экспертов, так и опыт работы на этом рынке, технологический уровень, наличие call-центра и так далее. И если страховая компания получит невысокие оценки по этим критериям и отказ участвовать в системах ОМС во всех регионах, ЦБ будет отзывать у нее лицензию.

“Конечно, ЦБ должна волновать финансовая сторона работы страховой медицинской организации, – согласен вице-президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов. – Но она не однозначна, нередки ситуации, когда СМО просто недополучает финансы от терфондов ОМС и не может оплатить весь объем оказанных медицинских услуг участникам системы. А клиникам в ряде случаев проще заплатить штраф, чем добиваться улучшения на каком-то участке работы. Нередко органы здравоохранения не реагируют на замечания по результатам экспертизы, которую проводят страховые медорганизации. Но, к сожалению, у них, в отличие от ЦБ или Росздравнадзора, нет права давать предписания, обязательные к исполнению. Мы были бы счастливы, если бы ЦБ жестко контролировал эти вопросы”.

Сегодня контроль за деятельностью медицинских организаций со стороны СМО и без того довольно жесткий, соглашается гендиректор страховой компании “СОГАЗ-Мед” Дмитрий Толстов, но его результаты часто не используются для оценки медицинской организации. “Их рейтингование с учетом результатов экспертизы способствовало бы повышению качества медицинской помощи. Что касается деятельности СМО, то ее оценка и так проводится по критериям ФФОМС, и на ее основе уже составляются публичные рейтинги, с которыми может ознакомиться любой на сайте Фонда”, – отметил эксперт.

Если говорить о необходимости ужесточения контроля за работой СМО, то надо говорить и о расширении их прав, полагает Дмитрий Кузнецов. Но в докладе Центробанка об этом сказано немного. “Представляется избыточным и предложение, касающееся введения контроля за расходованием средств на ведение дела (РВД), потому что это внутреннее дело страховой организации, – считает эксперт. – Полученные средства в определенные периоды ей необходимо направлять на совершенствование IT-систем, а в другие – на повышение квалификации сотрудников и так далее”. Жесткая утвержденная сверху регламентация расходования собственных средств может обернуться преградой для развития страховой компании, предупреждает Кузнецов.

Система обязательного медицинского страхования в России постоянно развивается, модернизируется

Дмитрий Толстов категорически не согласен с тем, что страховые организации злоупотребляют правом штрафовать лечебно-профилактические учреждения, и приводит конкретные доводы. “За 2016 год объем финансовых санкций, примененных СМО к медорганизациям, составил 44,7 миллиарда рублей, или 3 процента от суммы оплаченных счетов за оказанную помощь, – рассказал он. – Из них 50 процентов направлено на оплату медицинской помощи и 45 – в нормированный страховой запас территориальных фондов ОМС на формирование целевого источника для финансирования повышения квалификации врачей, ремонт и приобретение современного оборудования.

На формирование собственных средств СМО направлено всего лишь 4,6 процента (2 миллиарда рублей). “Так что у СМО минимальный “интерес” в применении финансовых санкций”, – отметил Толстов.

Хотя не все меры, предлагаемые ЦБ РФ, страховщики считают оправданными, но его участие в развитии системы ОМС было бы вполне уместным, говорят они. Так, Дмитрий Кузнецов полагает, что это укрепит позиции СМО и поможет им играть более активную роль в совершенствовании системы ОМС, особенно если их контрольные полномочия будут расширены.

“Система обязательного медицинского страхования в России постоянно развивается, модернизируется и совершенствуется, – отмечает Дмитрий Толстов. – Например, в работу СМО внедряется трехуровневый институт страховых представителей. С 1 января 2018 года будет реализован третий его этап. СМО осуществляют информационное сопровождение застрахованных на всех этапах оказания медицинской помощи”.

С января этого года СМО принимают участие в организации диспансеризации взрослого населения, оповещая застрахованных о необходимости прохождения диспансеризации, поддерживают обратную связь с ними, анализируют причины отказа от диспансеризации. СМО отрабатывают новую задачу по целенаправленной экспертизе оказания медицинской помощи по заболеваниям, являющимися основными причинами смертности населения. “Отдельные меры, предлагаемые ЦР РФ, идут в контексте этих новых полномочий, и с ними нельзя не согласиться”, – заключил Дмитрий Толстов.

Источник: RG.RU

Как сообщалось ранее, Банк России готов предоставить страховым компаниям, работающим в системе ОМС, право расторгать договор с медучреждением, оказывающим некачественную медицинскую помощь/ Подробнее читайте: ЦБ предложил лишать проштрафившиеся медучреждения права работать в ОМС.