В феврале 2016 года поздним вечером в приемное отделение астраханской психиатрической больницы скорая помощь привезла женщину.  В ту ночь дежурила  врач-психиатр Ольга Андронова. Она посмотрела все документы, поговорила с пациенткой,  сотрудниками скорой.

Ольга выяснила, что бригаду  вызвали дочери этой женщины. Те пожаловались, что мать возбуждена, угрожает убийством им и их детям. Психиатр скорой помощи, увидев возбужденное состояние, заподозрил острое психическое расстройство и опасность для окружающих, а потому доставил женщину в больницу недобровольно.

В больнице та была эмоционально возбуждена, говорила, что дочь  на самом деле приемная и имеет злой умысел против нее. Эти высказывания были расценены врачом как бредовые. Что вместе с возбуждением и  ускоренным мышлением дало основание заподозрить наличие психического расстройства. А угрозы по отношению к детям и внукам, изложенные дочерями в заявлении, а затем подтвержденные ими лично, позволили квалифицировать ее состояние как представляющее опасность. От госпитализации женщина отказалась. Все это было зафиксировано в медицинской карте.

Эти факты вынудили Ольгу принять решение о недобровольной госпитализации на основании требований закона о психиатрической помощи. Иначе она бы попала под уголовную ответственность за неоказание помощи.

На следующее утро, как и полагается в соответствии с законодательством, пациентка была осмотрена комиссионно. Врачебная комиссия, не обнаружив признаков психического расстройства, приняла решение о немедленной выписке пациентки.  За все время пребывания к пациентке не применялись меры насильственной фиксации, не вводились лекарства.

Но 27 декабря прошлого года Ольгу Андронову осудили. Ей вынесли приговор по ч. 2 ст. 128 УК РФ («Незаконная госпитализация в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, если оно совершено лицом с использованием своего служебного положения либо повлекло по неосторожности смерть потерпевшего или иные тяжкие последствия).

Наказание: «2 года лишения свободы с лишением права заниматься врачебной деятельностью на 2 года». Пока приговор не вступил в силу. Ольга пытается обжаловать решение районного суда.

Даже не видя и не зная этой пациентки, очевидно, что действия Ольги Андроновой  были вполне законны.  Она описывает в медицинской карте эмоциональное возбуждение, нарушения мышления и бредовые идеи.  Есть заявления дочерей, где описаны угрозы убийством. Психиатр скорой помощи был свидетелем этих угроз. Закон позволяет врачу-психиатру стационара принять решение о недобровольной госпитализации в таком случае единолично, исходя из его личного профессионального мнения.

Будучи на месте Ольги, скорее всего любой психиатр поступил бы также. Он не стал бы рисковать. Слишком велик риск реальной опасности для пациентки и окружающих.  К тому же за неоказание помощи в таких случаях предусмотрена уголовная ответственность.

В данном случае, в соответствии с законом и здравым смыслом, из двух зол (госпитализировать недобровольно или подвергнуть опасности окружающих) выбирается меньшее зло – недобровольная госпитализация.

Недобровольная госпитализация – процедура, ограничивающая человека в правах. Поэтому законодатели предусмотрели, что возможны  ошибки при принятии врачом-психиатром такого решения, а также изменение состояния пациента.

С целью исключить ошибки и злоупотребления, в течение 48 часов после госпитализации проводится осмотр пациента врачебной  комиссией, которая, более подробно изучив ситуацию, принимает решение оставить пациента в стационаре или нет. Если комиссия решила, что расстройства и опасности нет, то пациента выписывают немедленно. Но если комиссия считает, что пациента необходимо оставить, то она в течение суток обязана направить свое заключение в суд, который в течение 5 дней принимает решение. В это время пациент находится в стационаре. Только суд может принять окончательное решение о том, чтобы недобровольно госпитализировать пациента.

Нужно понимать, что это судебное решение является не наказанием пациента, а разрешением врачам ограничить свободу человека на время лечения.  Но суд также может решить, что госпитализация не нужна. И тогда пациента сразу выпишут из больницы. Иногда получается, что человеку приходится находиться в больнице недобровольно до решения суда некоторое время.  Это печальная, но  вполне законная практика.

Вся эта процедура достаточно строго соблюдается. То, что она состоит из нескольких этапов и включает участие различных должностных лиц, позволяет минимизировать возможные ошибки и злоупотребления.  В любой врачебной  профессии  есть вероятность ошибиться с оценкой состояния и постановкой диагноза. Если ошибка не является проявлением халатности и недобросовестности, то она не наказуема. В психиатрии, из всех медицинских специальностей, пожалуй, наиболее сложно разделить патологию и здоровье, сложно оценить состояние, определить диагноз. К тому же психическое состояние может непредсказуемо и быстро меняться.

В случае с Ольгой не имеет большого значения, каким было состояние пациентки той ночью. Было ли оно именно таким, каким она его описала и соответствует ли оно диагнозу какого-либо психического расстройства. Мы этого достоверно никогда уже не узнаем.

В любом случае с точки зрения закона и этических норм мы должны уважать мнение специалиста. Если утром состояние пациентки изменилось или комиссия расценила его по-другому, это не значит, что врач совершил преступление.  Одно дело, когда ночью один экстренно принимаешь решение, а другое дело – комиссионно в спокойной обстановке.

Эта ситуация  как раз свидетельствует о том, что закон о психиатрической помощи соблюдается, защищая граждан от чрезмерных недобровольных госпитализаций.

Другое дело, что само явление недобровольной госпитализации, конечно, нежелательное. Оно ограничивает, пусть и законно, свободу.  Заставляет врача осуществлять, пусть легальное и во имя блага, насилие.  Подвергает его риску оказаться в ситуации, в которой сейчас находится Ольга.

Чтобы минимизировать эту практику, в психиатрии необходимо сокращение стационарной помощи  в пользу увеличения  полустационарной (то есть стационаров дневного пребывания) и амбулаторной. Об этом свидетельствует данные исследования, проведенного в Москве. Оказалось,  такое смещение оказания помощи снижает процент недобровольных госпитализаций.

По-видимому, это связано с более своевременным оказанием помощи, еще до наступления выраженных ухудшений и более охотным обращением населения за психиатрической помощью.

Также возможно следует усовершенствовать законодательство о недобровольной госпитализации с целью лучшего соблюдения прав пациентов и врачей.

Автор: психиатр и психотерапевт Дмитрий Фролов

Как сообщалось ранее, в прошлом году в Москве началась масштабная реформа психиатрической службы. Подробнее читайте: Почему российской психиатрии нужна реформа.