Смогут ли новые законопроекты Минздрава обезопасить пациентов от некачественного лечения, а медиков от тюрьмы, есть ли у них право на ошибку и почему уголовное преследование приведет к тому, что нас просто перестанут лечить? Ответы на эти вопросы на круглом столе «Известий» дали врачи, юристы и чиновники.
«Известия»: История гематолога Елены Мисюриной, приговоренной к двум годам из-за смерти пациента, вызвала небывалый резонанс в обществе и высветила две важные проблемы: ответственность врача и одновременно его незащищенность. Но тут важно определиться с терминами. Понятие «врачебная ошибка» не закреплено в российском законодательстве. Что все же является ошибкой и поводом для обращения в суд?
Сергей Готье, директор ФГБУ «НМИЦ ТИО им. ак. В.И Шумакова» Минздрава РФ, главный трансплантолог Минздрава РФ: Вся моя жизнь связана с инвазивными процедурами, с хирургией. Врачебная ошибка — это ситуация, когда врач ставит диагноз, несколько отличный от того, что есть на самом деле, и лечит так, как нужно лечить не ту болезнь, в соответствии с клиническими рекомендациями, со своим опытом, стандартами.
Иногда весь диагностический комплекс свидетельствует об одном, а болезнь другая, а от этого зависит результат лечения. В этом и кроется врачебная ошибка, потому что хотели как лучше. Такую ситуацию можно назвать добросовестным заблуждением врача. Но, к сожалению, мы не гарантированы от ошибок, даже несмотря на то что сейчас существуют
огромные возможности сопровождать лечебный процесс справочными электронными базами.
Михаил Федотов, глава СПЧ: Применительно к делу Елены Мисюриной мырассуждаем о врачебной ошибке. А была ли она? Врачебные ошибки бывают разные. Тот, кто предлагает сажать в тюрьму за врачебные ошибки, должен примерить ситуацию и на себя. Ведь бывают и следственные ошибки, и судебные и т.д.
Вадим Клювгант, вице-президент Адвокатской палаты Москвы, партнер КА Pen & Paper: Врачебная ошибка — понятие не формализованное, но достаточно устоявшееся, общеупотребительное обыкновение. Мне кажется, что оно заключается в субъективном отношении врача к тому, что он делал. Есть умышленная вина: хотел причинить вред или допускал его. Это крайне редкие случаи. Чаще всего действия врача, которые приводят к каким-то последствиям, связаны с другим — хотел как лучше, но ошибся. Не было желания причинить вред здоровью, тем более жизни. Но если мог и должен был предвидеть последствия, то в уголовном праве это называется неосторожной формой вины.
Дмитрий Костенников, статс-секретарь – заместитель министра здравоохранения:Когда мы говорим об изменении законодательства, мы должны исходить из необходимости обеспечения справедливого баланса прав врача и пациента. Совершенно очевидно, что ошибка – это добросовестное заблуждение, и за это нельзя человека посадить в тюрьму. Но если имеет место преступная небрежность или легкомыслие – это уже сейчас основания для привлечения медика к ответственности.
Составляющие таких преступлений достаточно четко сформулированы в Уголовном кодексе. Нужно ли дополнительно что-то вносить? Возможно. Но это требует очень глубокой дискуссии с правоведами. Нельзя забывать слова, приписываемые еще Петру I: в законах порядки писаны, а случаев в них нет. Поэтому превратить Уголовный кодекс в справочник практически невозможно, да и не нужно.
Особо нужно отметить, что министерством разработан законопроект, согласно которому врач, допустивший ошибку (именно ошибку, а не халатность), должен быть в определенных случаях направлен на дополнительное обучение и переквалификацию.
«Известия»: Кто должен нести ответственность, если что-то пошло не так — врач или лечебное учреждение?
Дмитрий Костенников: И врач, и лечебное учреждение. Если вы имеете в виду ответственность врача за свои действия в дисциплинарном или уголовном порядке, речь идет об ответственности врача. Если говорить о возмещении вреда, причиненного пациенту в денежном выражении, морального вреда, как правило, речь идет о медицинской организации. Но всё зависит от конкретных обстоятельств.
Вадим Клювгант: Следственный комитет уже не первый год активно продвигает идею уголовной ответственности юридических лиц. Мы, адвокатское сообщество, этому как можем сопротивляемся. Совет по правам человека с нами солидарен.
«Известия»: Если врач не нарушал трудовую дисциплину, добросовестно лечил пациента, но произошло осложнение и человек умер, можно ли в этой ситуации говорить об уголовной ответственности врача?
Вадим Клювгант: Можно лишь при наличии всех признаков состава преступления, то есть основания уголовной ответственности за действие или бездействие (оно тоже может быть преступным). Есть, например, ст. 238 УК, которую пытались применить к Елене Мисюриной. А есть ст. 124 обратного характера — «Неоказание помощи больному». Должны быть доказаны вина и причинно-следственная связь между действием (бездействием) врача и последствиями: «после этого» — не значит «вследствие этого».
Марина Лесникова, замдиректора правового департамента Минздрава: Если поведение врача правомерно, ответственности быть не может, то есть негативные последствия могут быть либо результатом правонарушения, когда врач что-то нарушил, либо по сути несчастным случаем, когда предусмотреть вред было невозможно.
Сергей Готье: Если мы говорим об инвазивных манипуляциях, несущих определенный риск выполнения, всегда нужно учитывать соотношение показаний к этому и противопоказаний. Но иногда складывается ситуация, когда при имеющихся противопоказаниях, например, связанных с опасностью кровотечения, необходимость выполнения данной манипуляции все-таки превалирует. Такие вещи трудно оценить, если они заканчиваются чем-то неприятным – не обязательно смертью, а осложнением. Но процент осложнений запрограммирован в конкретной манипуляции. Я имею в виду пункции и даже применение лекарственных препаратов.
Даниил Строяковский, заведующий отделением химиотерапии Московской городской онкологической больницы № 62, гематолог: Для любой манипуляции существует процент ошибок, неудач и смертей. Чем больше человек это делает, тем выше статистическая вероятность, что он рано или поздно напорется на редчайший случай, который приведет к гибели больного. И если врач будет находиться под дамокловым мечом уголовной ответственности, это ужас.
Михаил Федотов: Даже когда берут кровь из пальца, есть риск. Вадим Владимирович абсолютно прав: всё зависит от наличия и формы вины. Если врач видит, что больной нуждается в срочной операции, и думает: «Сегодня пятница. Ничего, потерпит до понедельника», то здесь есть косвенный умысел. Врач не хочет, чтобы пациент умер, но допускает это и относится к этому совершенно безразлично.
Мне кажется, что подобные дела должны рассматриваться судьей с участием присяжных из числа медиков. В коммерческих судах досоветского периода в присяжные брали экспертов в той ли иной сфере.
Вадим Клювгант: Давайте для начала реанимируем суд присяжных как таковой.
Ирина Серегина, заместитель руководителя Росздравнадзора: В Уголовном Кодексе РФ содержится 8 статей, устанавливающих уголовную ответственность граждан при осуществлении медицинской деятельности. Это статьи 109,118, 122, 123, 124, 235, 238, 293.
В Кодексе об административных правонарушениях Российской Федерации 7 статей посвящены деятельности специалистов в сфере охраны здоровья граждан. Ни одна из них не касается нарушений при непосредственном выполнении медицинскими работниками должностных обязанностей и иных обязательных требований, связанных с осуществлением медицинской деятельности.
Росздравнадзор проработал вопрос введения ответственности за нарушение обязательных требований порядков оказания медицинской помощи, в том числе для медиков, непосредственно работающих с пациентами, а также введения административной ответственности за нарушение медицинским работником установленных порядков проведения медицинских экспертиз. Законопроект прошел первое чтение в Госдуме.
«Известия»: Медицина — наука неточная, всегда есть риск. Это понимают и врачи, и пациенты. Но если начинают возбуждать уголовные дела, то врачи попытаются сделать всё, чтобы минимизировать этот риск. Например, отказаться от тяжелого больного. Есть сейчас такая проблема?
Сергей Готье: У нас врачи все-таки не боятся тяжелых больных и сложных манипуляций.
Дмитрий Костенников: Помните, как ОМОН врывался в 20-ю больницу, «дело трансплантологов»? А трансплантология развивается.
Сергей Готье: Ну как раз, когда ОМОН врывался, она и упала на колени. Страх перед тем, что на тебя «наедут», реален. Года четыре назад к нам обратился прокурор одного из районов Москвы с просьбой помочь его отцу — 74 года, сердечная недостаточность. Мы пересадили сердце отцу прокурора и с тех пор большие друзья. Или нам надо было испугаться и отказаться?
Мы еще рискуем, потому что к нам обращаются обреченные люди. Иногда на нас тоже пишут жалобы.
Даниил Строяковский: Медицинская наша работа очень зарегулирована приказами Минздрава, горздрава, Росздравнадзора, Роспотребнадзора. А сейчас на медиков обрушилась еще и угроза сесть в тюрьму за каждую ошибку.
Что такое ошибка? Это ведь не только неправильно проведенная манипуляция. Это понятие намного шире. Если провели химиотерапию, не соответствующую современным стандартам, но лучшими препаратами, из тех, что у нас были, — это ошибка? Больная прожила не три года, как должно быть по медиане выживаемости, а год или полтора. Это ошибка или нет? А причина в том, что просто не было лекарств, которыми надо было лечить. Их не купили, потому что нет бюджета. Врачам устно говорят: «Ребята, вы этот препарат не назначайте, потому что его всё равно нет, рецепты не будут обеспечены». Это ошибка или не ошибка? Если ошибка, тогда всех нас надо давным-давно посадить за эти «врачебные ошибки».
А еще мы больного не видим. У нас 80% времени уходит на заполнение бумаг — эти таблицы заполни, там распишись, это сделай. Когда больными заниматься?
Вадим Клювгант: Если нас будут пугать такими делами, как дело Елены Мисюриной, трудно будет осуждать медиков за дополнительную, порой избыточную, осторожность при принятии решений. Если не будут объявляться кампании по борьбе с «врачами-вредителями», профессионализм в докторе будет превалировать. У него будет желание вылечить человека, оказать помощь, за которой человек обратился.
Здравоохранение – это обязанность государства, оно обязано создать условия врачу для нормальной работы, а не сводить всё к его персоне.
«Известия»: По данным Следственного комитета, в 2017 году возбуждено 1791 уголовное дело против врачей. В 2016 году таких дел было вдвое меньше. С чем это связано – медики стали хуже работать или все же началась «охота на ведьм»?
Дмитрий Костенников: Мне приходилось разговаривать с сотрудником Следственного комитета: в год поступает примерно 3 тыс. жалоб с просьбами привлечь к уголовной ответственности врача либо в связи со смертью пациента, либо по еще каким-то обстоятельствам. Но в год возбуждается не такое уж большое количество дел в целом по стране – порядка 200. До суда доходит в разы меньшее количество дел. Никакой кампанейщины нет. Но здесь всегда нужно исходить из определенного баланса интересов и защищенности врача и пациента.
Я сталкивался и с этой проблемой, и с обращениями правозащитников уменьшить тяжесть уголовной ответственности и даже декриминализировать деяния, которые предусмотрены УК за нарушение правил оборота наркотических средств и психотропных веществ. Они считают, что эти правила и наличие уголовной ответственности побуждают врача бояться назначать наркотические средства.
Однако никто не снимал и проблему утечки в незаконный оборот препаратов и веществ. Проанализировав ситуацию, мы упростили ряд правил, они стали гуманнее. Но сама возможность уголовной ответственности за выполнение уже смягченных правил всё равно должна быть.
Ирина Серегина: Со стороны Минздрава России как нормативного регулятора в сфере здравоохранения по вопросу обезболивания была проведена серьезная работа, внесены дополнения в действующие нормативные документы. Упрощены процедуры выписки, отпуска и перевозки наркотических средств для обезболивания, увеличен срок действия рецепта на наркотические препараты до 15 дней, разрешен отпуск обезболивающих препаратов в ФАПах, в тех местах, где отсутствуют аптеки.
Решение этих вопросов сегодня в большей степени относится к организации этой работы на местах в субъектах Российской Федерации.
Даниил Строяковский: На мой взгляд, кампанейщина в отношении врачей есть. И если всё так и будет продолжаться, то мы получим следующую картину: Сибирь, колючая проволока, построенная ФСИН шикарная клиника, где работают осужденные медики. Всего за пять лет там наберется под две сотни отличных докторов, которые брали на себя ответственность. А ответственность на себя берут 10–15% врачей, которые не боятся. И люди будут проситься в эту клинику на лечение.
Вадим Клювгант: Важно помнить фундаментальную вещь: ответственность наступает только за виновные действия — а не за факт того, что произошло нечто плохое. Это всегда достойно сожаления, соболезнования, но это еще не основание притянуть к ответственности, тем более уголовной. Административная ответственность тоже таит большие опасности, особенно с недавних пор, когда возрожден советский институт административной преюдиции, и за второе или третье такое же административное нарушение наступает уголовная ответственность.
Ответственности без вины быть не может никакой — ни уголовной, ни административной, ни дисциплинарной. Здесь встает в полный рост презумпция доверия, презумпция добросовестности профессионала. Когда мы рассматриваем жалобы на адвокатов в рамках дисциплинарного производства, во главе стоит презумпция добросовестности адвоката. Я абсолютно убежден, что такая же презумпция добросовестности должна действовать в отношении врача.
«Известия»: Несовершенство законодательства в области медпомощи бьет и по врачам, и по пациентам. Можно ли что-то изменить?
Дмитрий Костенников: Минздрав несколько лет подряд занимается вопросом правового регулирования качества медпомощи. К сожалению, этот процесс идет очень непросто. Но у нас есть законопроект, который уже внесен в правительство. Он посвящен именно этим вопросам.
«Известия»: Законопроект предполагает усиление контроля над врачами?
Дмитрий Костенников: Это не усиление контроля. Меняется понимание, что такое клинические рекомендации и протоколы лечения и по каким правилам они разрабатываются. Этот же законопроект предусматривает определенный механизм: что происходит, когда выявлено несоответствие качества оказанной медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи. Когда не произошло ничего серьезного, врач может быть привлечен к дисциплинарной ответственности администрацией организации, где он работает. Но главное — он должен направляться на внеочередную аккредитацию специалиста.
«Известия»: Кто будет проверять врачей, отправленных «на переэкзаменовку»?
Дмитрий Костенников: В состав комиссии входят члены профессионального сообщества, которые должны оценить степень подготовки врача. Если она не соответствует необходимому уровню, будет решаться вопрос о его допуске к медицинской деятельности, возможно, он должен будет пройти дополнительное повышение квалификации.
Марина Лесникова: Пока эта система аккредитации специалистов работает только для выпускников. Но когда закон будет принят, в положение будут внесены изменения.
Николай Дронов, член Общественного совета и Совета общественных организаций по защите прав пациентов при МЗ РФ: Ни в одном законе невозможноописать всё. Но система контроля качества медицинской помощи должна быть. Здесь определенная роль отводится страховым медицинским организациям, даже не Росздравнадзору. Однако возникает вопрос — где взять надлежащего уровня подготовленных экспертов в достаточном количестве, которые могли бы адекватно и беспристрастно оценить качество медицинской помощи?
«Известия»: В каких областях медицины больше всего жалоб?
Сергей Готье: Везде.
Даниил Строяковский: Везде. Нет ни одной области медицины, где нет ошибок. Но больше всего жалоб в Москве, потому что тут наиболее пассионарное население, которое чуть что бежит жаловаться. Здесь люди привыкли требовать. Это не значит, что в регионах помощь лучше — она гораздо хуже. Поэтому доставляют вертолетами или самолетами в Москву или Питер после автоаварии.
Дмитрий Костенников: Ошибочно полагать, что только в Москве хорошая медицина.
Николай Дронов: Да, у нас есть Питер, Томск, Тюмень, Архангельск. Но люди всё равно едут в Москву. Вы знаете, что показатели смертности оказались в Москве выше предполагемых целевых показателей, предусмотренных городскими властями? Причина в том, что считали по субъекту, а органы ЗАГС выдают свидетельства по месту смерти. Многие сюда приезжают за последней надеждой и здесь умирают, к сожалению.
Ирина Серегина: В Росздравнадзор поступают обращения и жалобы граждан. Мы анализируем этот поток в расчете на 100 тыс. населения. Больше всего обращений в прошлые годы поступало из Москвы. В 2017 году больше всего жалоб поступило из Севастополя. А если говорить о специализации, то больше всего жалуются на акушерство и гинекологию, онкологию, стоматологию, пластическую хирургию и педиатрию.
«Известия»: При любом конфликте и споре очень важна качественная экспертиза. А в деле Елены Мисюриной, да и не только в нем, именно этот момент вызывает сомнения. Как у нас вообще обстоит дело с экспертизой?
Николай Дронов: Меня очень удивило назначение судебно-медицинской экспертизы в негосударственной медицинской организации. Бюро судебно-медицинских экспертиз департамента здравоохранения Москвы не в состоянии было выполнить в общем-то несложную экспертизу? Требовалось установить всего-навсего наличие причинно-следственной связи между действиями врача и наступлением вредных последствий.
Вадим Клювгант: Это распространенное явление в следственной практике. Я всё чаще сталкиваюсь с тем, что даже следственные органы федерального уровня поручают производство экспертиз не судебно-экспертным учреждениям, а частным экспертам. По странному совпадению, чем «специальнее» дело, тем чаще с этим сталкиваюсь.
Ирина Серегина: Закон о судебно-экспертной деятельности допускает это.
Вадим Клювгант: Но мы ведь оцениваем не только формальное соответствие букве закона, но и пытаемся понять смысл этих действий. Есть, к примеру, большая лаборатория СЭ Министерства юстиции в Москве, не раз доказавшая компетентность, а следователь СК РФ по особо важным делам назначает экспертизу в Самару. Причем эксперту, выбранному по не совсем понятным критериям. Это порождает вопросы при всей формальной допустимости.
«Известия»: Во время нашего разговора прозвучала цифра — 10–15% врачей готовы брать на себя ответственность. Значит ли это, что в целом профессиональный уровень снижается, а качество медицинского образования недостаточно высоко?
Даниил Строяковский: Наша система медобразования неэффективна и не отвечает современным требованиям. Врач всю жизнь занимается самообразованием, если этого хочет. Но это не стимулируется.
Я не апологет американского образования, но чтобы человек стал в США онкологом, уходит 5–6 лет тяжелейшей резидентуры, где ненормированный рабочий день, куча дежурств. Это немногие выдерживают. Но человеку, пока он учится, платят нормальные деньги. У нас — стипендию, на которую нельзя прожить. Это в корне неправильно.
Марина Лесникова: Слово в защиту медицинского образования. В последнее время внесено много изменений в законодательство в этой части. Преподаватели медицинских вузов получили право осуществлять медицинскую помощь, что несомненно повысило уровень практической подготовки. С 2016 года начался переход к новой системе оценки квалификации и допуска к профессиональной деятельности — аккредитации специалистов. Она основана на независимой оценке профессиональным сообществом уровня подготовки специалистов. Сейчас выпускник проходит трехстороннюю аккредитационную комиссию, в том числе очень жесткое тестирование, проверку практических навыков на симуляторе. Врач должен развиваться в течение всей жизни. Уже идет пилот по непрерывному образованию посредством сетевой формы обучения.
Готовятся и другие законодательные поправки. Через несколько лет мы планируем перейти на непрерывное образование, когда будет засчитываться самообразование врача и его участие в конференциях. Профессиональным сообществом разрабатываются профессиональные стандарты, в которых в том числе пересматриваются требования к образованию и обучению.
«Известия»: Можно ли считать историю Елены Мисюриной доказательством того, что у нас сформировалось гражданское общество?
Михаил Федотов: Конечно: мы в СПЧ получили обращение в ее защиту, под которым было семь тысяч живых подписей врачей из многих регионов страны. Гражданское общество — лучшая защита от произвола.
Строяковский Даниил: Всем стало легче, когда отпустили врача, создавшего в 52-й больнице одну из лучших гематологий в Москве. Но проблема не исчезла. В каждом регионе теперь есть медицинский отдел Следственного комитета. И люди, которые там работают, должны будут выдавать продукцию на-гора, сомнений в этом нет.
В итоге пострадают все — и пациенты, и врачи, которые сейчас принимают решения, берут на себя сложные и опасные операции. Но теперь они будут меньше рисковать. И на их место придут люди слабее, безответственнее. Ощущение «дела врачей» рождает понимание, что медицина-то закончится, если это сейчас не остановить.
Николай Дронов: Самое печальное в этой истории, что это — очередная попытка вбить клин между врачом и пациентом, что, с точки зрения интересов пациентов, абсолютно недопустимо.
Как сообщалось ранее, в Кировском районном суде Омска начался судебный процесс по делу хирурга Михаила Коржука, которого обвиняют в причинении смерти по неосторожности своей пациентке. Подробнее читайте: В Омске судят хирурга «по образу Мисюриной».