Президент России Владимир Путин раскритиковал реформу здравоохранения в своём послании Федеральному собранию 1 марта.
В результате непродуманных мер многие люди остались без необходимой медицинской помощи, и потребовал исправить ситуацию: “Нужно обеспечить, а где необходимо, восстановить действительно шаговую доступность в первичном звене здравоохранения”, – определил он задачу для отрасли.
Опрос, проведенный ВЦИОМ в октябре прошлого года, показал, что уровнем медицинской помощи довольно лишь 9 процентов населения, а 52 процента оценили ее негативно. Почему? Потому что самое главное в системе здравоохранения – это первичная медико-санитарная помощь. От нее зависит эффективность всех последующих уровней. Именно там появляются запущенные и пропущенные случаи болезней, недообследованные и недолеченные пациенты. В результате заболевания становятся более тяжелыми и требуют все более дорогостоящего лечения. Весь мир старается “поймать” заболевания как можно раньше, чтобы лечение было эффективным и дешевым. А мы вместо этого развиваем высокотехнологичную – “тыловую” медицину. Это все равно, что использовать тяжелую артиллерию на линии фронта. Это принципиально неверно. На уровне обычной поликлиники должны выявляться и излечиваться 85 процентов заболеваний. И готовить врачей для этого нужно не так, как готовят сейчас. Сегодня больной приходит в поликлинику, и врач первым делом направляет его на анализы и обследования. Но болезнь-то не останавливается, она развивается. Задача врача этого уровня – определить синдром, то есть совокупность симптомов заболевания. И первым делом помочь пациенту – снять этот синдром, а потом уже разбираться в причинах. Мы вначале ищем причины, а потом назначаем лечение. В мире делается ровно наоборот.
Многие сегодня жалуются на холодность и равнодушие врачей. Причин тут несколько. Отбор поступающих в медицинские вузы идет по знаниям. А должен быть – по человеческим качествам, способности сопереживать, чувствовать боль другого человека, уметь найти контакт. Во всем мире этому специально учат, у нас нет. Необходимо создать профессиограмму врача и проверять, соответствует ли ей абитуриент. Мы не имеем права запретить ему поступать в медвуз, но сказать, что из него хороший врач не получится, обязаны, а плохие врачи нам не нужны, да и средние тоже. И учить врача тоже надо по-другому. Сейчас базовые дисциплины: морфологию, анатомию, физиологию человека и т.д. изучают на первом курсе. А к шестому курсу, когда подходят к изучению конкретного органа или системы, они все это уже забыли и никак не связывают новые знания с пониманием анатомии и физиологии.
Поэтому нужно учить сквозным методом – когда изучаешь конкретное заболевание, начинать с морфологии, с анатомии, чтобы понимать их причинно-следственную связь. Причем даже кафедры менять не придется, надо лишь поменять направление потоков студентов.
У нас диплом о высшем образовании сегодня дает право лечить – это тоже неверно. В мире два-три года выпускник университета является стажером и учится под началом опытного наставника. И лишь после этого его допускают к самостоятельной работе. У нас институт наставничества в медицине практически утрачен, отсюда и уровень молодых врачей соответствующий.
Чтобы система работала лучше, и люди были довольны, необходимо изменить приоритеты
Кроме того, что есть очевидные проблемы в подготовке врачей, они все сейчас поставлены в узкие рамки. На приеме врач на вас даже не смотрит, не просит раздеться, чтобы вас послушать и т.п., он занят – пишет или печатает на компьютере. Почему? Потому что у нас система ОМС, которая требует огромной отчетности. В этой системе все участники заинтересованы в увеличении числа больных – чем их больше, тем больше все получат денег. Система заинтересована не в том, чтобы вылечить, а в том, чтобы бесконечно лечить, чтобы пациент ходил по кругу. Но государство-то должно быть заинтересовано в увеличении числа здоровых.
Чиновники как заклинание повторяют, что необходимо повышать качество и доступность медицинской помощи. Но в качестве есть два аспекта – качество медицинской помощи и качество деятельности. Сегодня минздрав занимается лишь вторым, а это разные вещи. Качество помощи направлено на больных, а качество деятельности – на врачей. И не всегда второе приводит к улучшению первого.
Резко снизилась и доступность медицинской помощи населению за счет того, что здравоохранение из социальной сферы перевели в экономическую – стали считать рентабельность. Действительно, роддом на 200 родов в год по определению нерентабелен, поэтому такие роддома закрываем по всей стране. Но это социально оправданные затраты на доступность помощи “на линии фронта” – там, где живут люди. А мы вместо того, что закрыли на линии фронта, открываем перинатальные центры “в глубоких тылах”. Уже озвучены планы по строительству в этом году еще 80 перинатальных центров. Но такой центр нужен лишь для некоторых случаев – осложненных родов, патологии будущей матери или плода. А рожать большинству женщин надо в обычном роддоме. Например, в Японии перед тем, как начать строить перинатальные центры, вначале сосредоточились на устранимых причинах младенческой смертности в обычных роддомах и больницах – от пневмонии, инфекций, травм и отравлений, от респираторного дистресса, который возникает на фоне полного благополучия. И потом уже занялись более сложными случаями патологии. А мы сразу размахнулись на строительство огромного числа дорогостоящих перинатальных центров, и в них принимаем и обычные роды, и патологические.
Есть организационные подходы, которые позволяют выявлять заболевания просто и дешево
Недовольство населения уровнем медпомощи – результат того, что принимается много неграмотных управленческих решений. К сожалению, сегодня в министерстве нет ни одного специалиста в сфере управления здравоохранением. Чиновники – либо клиницисты, либо исследователи. Возможно, они умеют хорошо лечить или совершать научные открытия. Но организация здравоохранения – это отдельная наука, это специальные знания в области системного анализа, организационных подходов и методов. Однако когда читаешь проекты нормативных документов, вышедших из недр минздрава, понимаешь, что те, кто их готовил, не видят различий между концепцией, стратегией и программой, не знают управленческих подходов и даже терминов типа “дерево целей” или триада Донабедиана.
Многие эксперты говорят, что главной проблемой нашего здравоохранения является нехватка финансирования. Приводят в пример США, где тратят 10 600 долларов на одного жителя в год, а у нас, мол, всего 800. Но в Канаде, например, затраты на здравоохранение составляют 75 процентов от США, а результаты у них гораздо лучше. А на Кубе при затратах всего в 400 долларов на человека в год результаты гораздо лучше наших. Главным образом потому, что у них сделан акцент на первичной медико-санитарной помощи и грамотно готовят врачей общей практики.
Чтобы система работала лучше, и люди были довольны, необходимо изменить приоритеты. Сейчас приоритет – “тыловая” медицина, а приоритетом должна быть “фронтовая” – первичная медико-санитарная помощь там, где можно и нужно предотвращать и лечить 85% заболеваний. Надо восстановить этапность оказания медицинской помощи по Пирогову. Его доктрина была основана на том, что раненого или больного нужно как можно быстрее доставить туда, где ему будет оказана наиболее адекватная медицинская помощь. И она признана была во всем мире. У нас же сейчас нет этапности медпомощи и маршрутизации пациентов. А то, что сегодня называют диспансеризацией, ею никак не является. Диспансеризация всегда индивидуальна и направлена на оздоровление конкретного пациента. Этого сейчас и близко нет. Диспансеризацией называют массовые профосмотры и хотят на их основе ставить диагноз. Но ни один врач никогда диагноз не поставит за один визит, это лишняя трата денег без очевидного результата.
Однако есть и организационные подходы, которые достаточно просто и дешево позволяют выявлять некоторые заболевания. Так, в советское время ни к одному врачу женщина не могла попасть, минуя смотровой кабинет. И это позволяло снижать заболеваемость раком шейки матки и некоторыми другими гинекологическими заболеваниями. Там же всем мерили давление и температуру, у мужчин смотрели простату. Были двух- и трехзвенные системы подготовки кадров – все врачи поликлиник периодически работали в стационарах. Была система наставничества. Все эти находки незаслуженно забыты, их надо возрождать.
Мы в Российской медицинской ассоциации считаем, что необходимо создать совет по здоровью человека при президенте, где специалисты могли бы обсуждать все эти острые проблемы и добиваться грамотных решений. Сегодня при президенте создано 18 различных советов, включая даже совет по редким животным, но по здоровью россиян совета нет.
Автор: Юрий Комаров (вице-президент Российской медицинской ассоциации, член Всемирной организации по семейной медицине WONKA, д.м.н., профессор), RG.RU
Как сообщалось ранее, Минздрав планирует увеличить ответственность страховщиков, которые работают в системе ОМС. Подробнее читайте: Минздрав планирует ужесточить ответственность страховщиков за нарушения в работе ОМС.
