В последние годы в медицинской и околомедицинской среде разгорелась настоящая война. Активные «боевые действия» ведутся в двух направлениях. Медицинская общественность, с одной стороны,  отстаивает свою непогрешимую святость, а противостоящее ей всеобщее «движение за права пациентов» настаивает на крайней степени деградации здравоохранения в целом и медицинского сообщества в частности. Так что же все-таки происходит в самом деле, в эпицентре баталий между медицинским и пациентским  «фронтами»? 

Как справедливо, но крайне редко  высказываются наши коллеги, в отечественной медицинской среде в целом сложилась однозначная патерналистская концепция. В её рамках врач воспринимается (и, в первую очередь, сам  себя воспринимает) как существо высшего порядка, обладающее тайными знаниями и недостиижимым для простых смертных разумом, благодаря которому  он вершит судьбы вверенных ему обывателей. Среди них числятся все, не имеющие «входного билета» в медицину, коим считается высшее профильное образование. Врач, взирая на пациентов с этой недостижимой высоты,  становится и отцом-батюшкой, и небожителем, который, естественно, не может уподобиться простым смертным. Поэтому любое его решение и действие должно безоговорочно приниматься на веру. Малейшее отступление от подобного видения является, по мнению стереотипного коллеги, посягательством на тайное знание и исчезновение эффекта от врачевания.

Подобное видение хорошо тем, что пациент (если он принимает такие «правила игры») слепо следует инструкциям врача, во всём доверяя и подчиняясь ему. При правильно установленном диагнозе и подобранном лечении это, естественно, повышает шансы на скорейшее достижение планируемого результата. Но здесь-то и кроется тот самый сидящий в деталях дьявол. Если допустить, например, дефект в первичной диагностике, все последующие действия  уже не повлекут за собой ни улучшения состояния здоровья и/или выздоровления, ни порой даже облегчения страданий больного. Более того, подобный дефект из-за упущенного времени и  упущенных возможностей, а также  неконтролируемого  лечебного патоморфоза нозологии в конце концов приводит к ухудшении. Состояния, усилению страданий и, увы, к наступлению смерти. Птерналистская концепция возможность ошибок признаёт, но при этом не допускает никакого осуждения или наказания врача – ни морального, ни дисциплинарного, ни административного, ни гражданко-правового, ни уголовного. «Да, я могу ошибаться, – говорит врач-патерналист. – Но это – дело неподсудное, потому что даже ошибаюсь я на благо пациента, пытаясь сделать все для него всё возможное. К тому же организм не машина:  стандартные алгоритмы в нем хоть и есть, но многообразие их и особенности развития патологии индивидуальны в каждом случае. А посему – увольте от ответственности».

В таком подходе, разумеется, есть определенный смысл. Коллеги знают, что все так и есть. Никуда не денутся и особенности конкретного индивида,  и коморбидность,  и полипрагмазия (которую далеко не всегда возможно предусмотреть и предотвратить),  и лекарственный патоморфоз,  и индивидуальные реакции, и многое другое. Но, тем не менее, стоит взглянуть на ситуацию и с другой стороны. Наряду со всем перечисленным существуют также системность и закономерности, которыми категорически нельзя пренебрегать. В медвузах не зря преподаётся анатомия, физиология, патанатомия, патофизиология, топанатомия, микробиология, биохимия, фармакология, пропедевтика, а сейчас еще, к примеру, молекулярная биология или системная патология. Это  те самые «базовые» предметы, которые дают возможность мыслить системно, обширно, формировать так называемое клиническое мышление. Суть его – в том, чтобы развивать интуицию на основе стройных, систематизированных фундаментальных знаний о человеческом организме и процессах, протекающих в нем в норме и при патологических изменениях. Пренебрегая навязшим в зубах «лечить не болезнь, но пациента», отрицая необходимость мыслить шире своей, зачастую крайне узкой, специальности, можно очень далеко зайти. Не зря именно в профессиональной среде распространены не очень, надо отметить, добрые шутки про то, что терапевт все знает, но ничего не умеет,  хирург все умеет, но ничего не знает, а патологоанатом все знает и умеет, но уже поздно. Мы сами себя в узком кругу нередко критикуем, и, надо отметить, зачастую обоснованно.

Теперь посмотрим, что происходит в пациентском сообществе. В последние годы обыватели, они же потенциальные посетители медицинских кабинетов,  «нахватались шапок» в Интернете и на ТВ, умеют читать ссылки по поисковым запросам (первые три-пять в топе) и постоянно слышат (а затем и высказывают это врачам), что они всегда правы, потому что «налоги плотют» и « вы Гиппократу давали». Лично я сам слышал про мифического «Гиппократа», когда потерпевший, придя на осмотр вне часов амбулаторного приема с легкой ЧМТ, искренне недоумевал, как же так: он болеет, ему плохо, но «лепила» (врач на тюремном жаргоне)  выставляет его за дверь. То, что служба судебно-медицинской экспертизы не занимается диагностикой в привычном смысле  и не участвует в лечебном процессе, ему даже не пришло в голову.  Равно как и тот факт, что  прямых и косвенных налогов с моего дохода в казну государства зачастую идёт больше, чем весь официальный «белый» заработок таких недовольных пациентов.

В этой ситуации справедливым представляется только один подход: либо опускайтесь на чужой уровень, либо предлагайте подняться до своего. Я  за второй вариант. Если в пациент-ориентированной модели здравоохранения этот самый пациент считает иначе – это его ошибка, искреннее, ничем не подкрепленное, кроме домыслов, заблуждение. Моя задача в подобном диалоге – указать ему на его оплошность и предложить не заблуждаться дальше (хотя он он имеет полное право принимать или не принимать мою позицию). Почему предпочитаю действовать именно так? Да потому, что,  не будучи полным и ярым сторонником патерналистской концепции, я, тем не менее, для пациента (даже поверхностно разбирающегося в медицине в рамках своей патологии) являюсь действительно обладателем тайного знания, полученного  благодаря медицинскому образованию. И моя задача, как любого другого врача – использовать свои знания и умения, а не превращаться в мирного слушателя измышлений пациента. Замечу, что это никак не перекликается с необходимость сбора анамнеза/катамнеза и жалоб. В этой ситуации как раз оправдывает себя  часть патерналистской идеи, гласящей, что врач направляет пациента туда, куда ему следует идти, в том числе и в «рассказе про болезнь».

Что же произошло такого в обществе и государстве, что позволило сначала только зародиться, а сейчас – уже вовсю разгореться конфликту «врач-пациент»? Здесь мы, на мой взгляд,  прошли несколько этапов. Первым и, возможно, основополагающим фактором  был переход на систему страховой медицины. Подробно останавливаться гна это не буду,  поскольку по этой «проблеме»  уже кто только не высказался. Хочу отметить только, что именно страховая система в здравоохранении позволила рассматривать оказание медицинской помощи в первую очередь в разрезе обыкновенных услуг, подпадающих в сферу действия гражданского права в целом, и закона «О защите прав потребителей» в частности – со  всеми вытекающими последствиями.

Действительно, договорной принцип победил и любая медицинская услуга, из которых и состоит медицинская помощь, оказывается пациенту, за крайне редким исключением) на основании гражданско-правового договора (в нашем случае договора ОМС). Пациент в этой ситуации становится ещё и клиентом – получателем услуги, и, соответственно, его ожидания и требовательность возрастают. Он внутренне убеждён, что, раз он «платит деньги»,  то ему «обязаны» оказать медицинскую услугу. Отмечу, что в последней формулировке нет ничего унизительного,  поскольку любой договор порождает взаимные права и обязанности сторон.

Самое печальное в этой ситуации – то, что врач к такому раскладу оказался не готов ни 20 лет тому назад, когда система ОМС только вводилась, ни сейчас. И в этом нет ни вины врача, ни вины пациента. Проблема, на мой взгляд, кроется в системе медицинского образования. Сегодня необходимо готовить специалистов, умеющих ориентироваться и действовать  в рамках существующего правового поля. А этого сегодня, к сожалению, не происходит почти нигде. А если учесть, что медицинское образование построено на государственном образовательном стандарте и контролируется государственными же органами, получается, что дефект кроется в самой системе. По-другому не объяснить тот прискорбный факт, что свыше 90% выпускников, не говоря о практикующих врачах (не организаторах здравоохранения) в принципе не представляют себе систему медицинского страхования.

Далее случилась такая история, как волнообразное реформирование системы здравоохранения с формированием пациент-ориентированной модели. Здесь врач выступает уже не в качестве покровителя, а как партнер в процессе оказания медицинской помощи:  используя свои профессиональные знания и умения, он помогает отвести от пациента болезнь. И здесь случился самый настоящий мозговой коллапс – причем как у врачей, так и у пациентов. Врач, профессионально «выросший»  в условиях доминирования  патерналистской концепции, не понял, как и почему его вдруг «опустили на уровень пациента». Пациент же воспринял это как победу, потому что ведь подход к получению медицинских, как и всех остальных услуг,  свёлся к принципу «я хочу, мне надо». При этом тот же самый пациент не осознаёт, что договорные отношения подразумевают конкретные права и конкретные обязанности.  Медицинские услуги действительно можно не ждать и не просить, а именно требовать, но исключительно в рамках договора. Казалось бы, ничего нет проще: договором ОМС охватываются медицинские услуги, поименованные в программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению. Только увы – случилось так, что этих самых договорных рамок порой не знает сам врач, не говоря уже об абсолютном большинстве пациентов. Последние вообще включают «слепоглухой» режим: «нам сказали, что всё бесплатно!». Этой волшебной фразой, как по мановению волшебной палочки, предполагается одним махом рушить все препятствия на пути получения федеральной квоты, МРТ-исследования или даже банального приема аллерголога без записи.

Так что же мы получаем на выходе? А получаем мы исключительно остракизм, нетерпимость и неприятие как со стороны врача, так и со стороны пациента. Это исключительно констатация факта,  который требует срочной «трансформации» в решение проблемы.  Но увы – больной вопрос о том, хотят ли этого пациенты и медики, пока что остаётся открытым.

Автор: Михаил Фокин судебно-медицинский эксперт, медицинский юрист, г. Тула

Как сообщалось ранее, если почитать откровения врачей, то общей темой будет то, какие же пациенты бестолковые, не пьют таблетки, не слушаются, режим не соблюдают и т. д. Все это можно увидеть в социальных сетях. Пациенты чаще всего жалуются на безразличие и грубость врачей. Это видно и по письменным жалобам, которые поступают «наверх». Подробнее читайте: Патернализм врачей и инфантилизм пациентов