Вопрос о том, как правильно называть работу врача – медицинской помощью или медицинскими услугами, поднимался уже неоднократно. Многие врачи считают унизительным для себя термин «медуслуги», а многие организаторы здравоохранения – считают его правильным. 

С юридической точки зрения – медуслуги оказываются организациями, юридическими лицами, а медицинская помощь оказывается физическими лицами. Впрочем, и у юристов нет общепринятой точки зрения по этому вопросу. Основным аргументом организаторов здравоохранения является тот факт, что врачи получают зарплату за свою работу, а значит, участвуют в экономической деятельности. С экономической точки зрения, медицина относится к сфере услуг. Вот этому вопросу я и хотел бы посвятить данную публикацию, основываясь на положениях, сформулированных профессором Генри Минцбергом, специалистом по управлению (Канада). В своей книге «Что не так в здравоохранении» (2017 г) Г. Минцберг рассматривает 9 мифов о медицине, которые препятствуют улучшению работы здравоохранения.

Одним из таких мифов является идея о том, что система здравоохранения может быть отлажена путем превращения лечения в товар. Идея о товарной сути медицинской деятельности поддерживается таким признанным авторитетом в экономике как Майкл Портер (автор фундаментальных исследований о конкуренции). Суть позиции Майкла Портера сводится к необходимости количественной оценки результатов:

«Конкуренция в погоне за результатами требует, чтобы они были измеряемы и известны широкому кругу заинтересованных лиц. Только измеряя результаты и наделяя каждого участника системы ответственностью за них, можно способствовать повышению эффективности системы здравоохранения…»

Контраргумент Г. Минцберга заключается в том, что превращение лечения в товар требует категоризации лечения и упрощенной количественной оценки результатов. Количественная оценка основывается на преобразовании деятельности врача и ее результатов в стандартизованные товарные единицы. Невозможно измерить то, что не определено, не отделено от прочих элементов и не отнесено к товарной категории. А если объект, требующий количественной оценки, не стандартизирован, то есть не превращен в типовой товар, любые подсчеты усложняются. Сам акт подсчетов и калькуляции ведет к тому, что явление начинают воспринимать как товар.

Как пишет М. Портер, важно стремиться «найти наилучший способ стандартизации лечения и ухода за пациентами, чтобы снизить затраты, связанные с разнообразием этих процессов». А с точки зрения Г. Минцберга, эти три концепции – категоризация, превращение услуг в стандартный товар и количественная оценка – препятствуют работе везде, где они в принципе неприменимы.

Болезнь может не вписываться в установленные рамки (то есть не соответствовать ни одной из выделенных категорий), может захватывать сразу ряд категорий, сочетание которых не равно простому результату суммирования. Наиболее эффективное лечение может требовать отказа от категорий в принципе.

Помимо заболевания, есть еще категория «болезнь», к которой относится то, что чувствует пациент, а не то, что лечит доктор. Экономисты любят аксиому – «нельзя управлять тем, что невозможно измерить». Однако, это утверждение не является истиной, это еще один миф, который много лет уже всем мешает, и не только в медицине. От стремления профессионалов всё подряд измерять и оценивать – ужасно пострадала сфера образования. Никому еще не удавалось успешно измерить культуру, лидерство, и даже потенциал абсолютно нового продукта. Но следует ли из этого, что всем подобным нельзя управлять? Предпринимались ли попытки замерить эффективность самих измерений, чтобы обоснованно утверждать, будто они творят чудеса? Один доктор недавно написал: «Я нахожусь в состоянии постоянной борьбы с теми, кто игнорирует и обесценивает всё, что не может быть измерено».

Эффективность сводится к экономии. Когда люди используют слово «эффективность», они подсознательно сосредоточиваются на параметре, который легче всего измерить. Чаще всего, расходы измерить проще, чем выгоду. Сравните экономию от сокращения обслуживающего персонала, и влияние этого решения на качество ухода за больными.

Денежные расходы измерить легче, чем социальные затраты. Сравните вышеупомянутые сокращения персонала и последствия выросшей нагрузки на медсестер, которые остались работать в больницах.

Экономические выгоды легче измерить, чем социальные. Поэтому врачам чаще платят за количество принятых пациентов, а не за качество лечения. Итак, то, что люди называют эффективностью, слишком часто сводится к экономике, а точнее, к экономии – сокращению материальных затрат за счет нематериальных выгод.

Что касается России, то с учетом вышеизложенного становится понятной деятельность нашего Минздрава. Это телодвижения в экономическом русле, по Майклу Портеру, которые абсолютно не привязаны к реально имеющимся ресурсам. Сначала была проведена титаническая работа по написанию стандартов, однако стандарты никто не исполняет, потому что для этого нет ресурсов, а также и некоторые требования стандартов являются абсолютно никому не нужными: ни пациентам, ни врачам. Вскоре будут еще законодательно утверждены федеральные клинические рекомендации, которые непонятно как нужно будет соотносить со стандартами.

Кроме этого есть критерии оценки качества работы врача, за выполнением которых доктор следить не может в связи с дефицитом кадров, перегрузкой объемом работы и постоянным сокращением расхода времени на одного пациента, даже по сравнению с теми заниженными нормативами, которые дает Минздрав. То есть мы имеем исключительно плохой менеджмент, к которому приделана чудовищная система контроля, тяготеющая к репрессивным технологиям. Вот такие последствия есть от обращения к термину «медицинские услуги».

Ну, и напоследок еще одно высказывание от Генри Минцберга.

– Я не «клиент» своего доктора. Врачи – это профессионалы, которым я доверяю собственное здоровье. Я не «приношу бизнес» поликлинике или больнице, потому что я не покупатель, осторожно принимающий решение о покупке. Я не «потребляю» услуги здравоохранения – иначе они могут «потребить» меня. Надеюсь, что врачи и медсестры, к которым я обращаюсь, – не «человеческие ресурсы», которым нужно «давать полномочия», а люди, увлеченные своим делом. Болезни – это не «рыночные ниши», а профессиональные услуги здравоохранения – не «продукты», которые можно взять с полки.

Автор: Михаил Баксаков, г. Ростов, лучшее из “Доктора на работе”.

Как сообщалось ранее, в мире давно известно явление, названное потребительским экстремизмом. Пришло оно из США, где очень лояльное к потребителю законодательство, суть которого сводится к известному: «Клиент всегда прав». Подробнее читайте: Пациентский экстремизм — это гвозди в бесплатную медицину