Из-за боязни врачей, пациенты ищут обезболивающие сами. Одни у перекупщиков, другие из-за границы, третьи подсаживаются на наркотики, которые иногда даже проще достать. Почему такая ситуация сложилась и как ее исправить рассказа «Ленте.ру» директор Московского многопрофильного центра паллиативной помощи, учредитель фонда помощи хосписам «Вера» Нюта Федермессер.
Черный рынок и контрабанда
Эксперт начала с того, что в прошлом году в Москве было использовано всего 23% опиоидных анальгетиков — и это самый большой процент по стране. Больше, чем в любом федеральном округе. А это значит, что в столице пациентам нет необходимости нарушать закон и прибегать к черному рынку или контрабанде, чтобы достать обезболивающее – а вот в регионах это встречается часто.
«Недавно в Центр паллиативной помощи поступил из региона пациент, усилиями своих родственников обезболенный героином. Сын рассказал, что ему намного проще добыть героин, чем морфин. И очень стыдно, конечно, что это совсем недалеко от Москвы».
Федермессер отмечает, что недоступность опиоидных анальгетиков приводит родственников к нарушению законодательства по обороту наркотиков. Сейчас сложилась такая тенденция, что если в семье умирает тяжелобольной человек, его родственники не сдают препарат, а оставляют себе – мало ли что. А потом, когда друзьям или знакомым нужно обезболивание, они это лекарство передают. «С точки зрения закона, это утечка в нелегальный оборот — подсудное дело. Причем они ведь не только передали, но еще и вроде как назначили, не имея знаний, медицинского образования, лицензии. Бог его знает, что произойдет, — может быть, это обезболивающее и назначать-то пациенту нельзя».
Есть еще те, кто везут препараты из заграницы для себя и своих детей. При этом европейским медикам известно о сложившейся в России ситуации, поэтому назначают неизлечимо больному человеку необходимые препараты. Только вот, подчеркивает учредитель фонда, врачи не знают заранее, какой препарат поможет лучше, поэтому дают, допустим, три рецепта на гидроморфон, ораморф, морфин продленного действия в таблетках и запас на полгода по каждому препарату.
«Представляете, насколько человек привозит больше, чем ему реально нужно? И потом это остается и точно так же распространяется по знакомым, – говорит она. – Люди идут на это вынужденно, из-за страха остаться наедине с болью. Получается, что сейчас контроль приводит к обратному эффекту, это и нужно изменить. Медицинский легальный оборот наркотических средств составляет не более 0,04 процента от всего оборота, а регулируют его так, как будто цифры совсем другие».
Неопытность врачей
Часто продают и детское обезболивающее – особенно когда речь идет о неинвазивных формах, то есть не об уколах, а, например, о пластырях или сиропах. Почти каждая вторая семья, где есть дети, нуждающихся в обезболивании, используют импортные препараты, хотя не все были заграницей.
«У этих родителей есть форумы, они общаются в чатах в интернете. До недавнего времени мне казалось, что вот я это расскажу — и все: пойдут шерстить по мамам. Нет, об этом надо говорить! Не пойдут. Потому что надо менять наркополитику. Пусть попробуют пошерстить и поотнимать морфин в сиропе, если мама легальный морфин в ампулах получить не может — ей просто его не выписывают».
Федермессер подчеркивает, что все дело в боязни врачей. Например, недавно в Ивановской области у фонда был подопечный тяжелобольной ребенок, которому был нужен морфин. Каждый раз его выбивали при поддержке замминистра здравоохранения Татьяны Яковлевой, которая была вынуждена звонить министру здравоохранения региона, а тот – главврачу поликлиники. Последний объяснялся, что родители могут вызвать скорую и госпитализироваться в стационар, чтобы там дали обезболивание, но в стационаре нет круглосуточных посещений, а маму бы в конечном счете оттуда выгнали и оставили годовалого ребенка одного. Поэтому родители, зная о том, что имеют право получить морфин дома, звонят либо в фонд, либо в Росздравнадзор.
«Вот представляете: раздается звонок, главный врач приходит в ужас, потому что ему позвонил министр, в панике выписывает рецепт годовалому ребенку на морфин. Вот такое ручное управление. А пока мы в ручном режиме это решаем, у ребенка все время болит».
Но это еще полбеды. Приходя в квартиру обезболить ребенка участковый врач, как правило, стоит как вкопанный и не решается провести процедуру, так как нет опыта. Мол, «у меня все есть, но я не буду этого делать. Я убью ребенка. Хоть милицию вызывайте, все равно не буду». Медиками в нашей стране наркотическое обезболивание воспринимается чуть ли не как эвтаназия, поэтому они так боятся этого.
«В итоге ребенок не получал обезболивание еще дня три, и все эти три дня главный специалист по паллиативной помощи Минздрава РФ Диана Невзорова говорила с участковым врачом по телефону, объясняла ей, что и как, по сути — образовывала ее, – рассказывает специалист. – Да, в итоге морфин получили, все было сделано, но в таком странном режиме. Это ненормально в стране, где живет 146 миллионов человек и 2,5 тысячи детей ежегодно нуждаются в обезболивании опиатами».
Всех под суд
Между тем, в прошлом году Фонд «Вера» провел опрос, чтобы найти причины, которые препятствуют обезболиванию. Около 40 процентов медиков сказали, что риск уголовного преследования для них является основным барьером. И они будут тратить время и силы на то, чтобы отговаривать пациента от опиатов, даже если менее сильные препараты не помогают.
«Они говорят, дескать, «потерпите», «это же наркотики, сильнее ничего не будет», «рано», пугают зависимостью, преждевременной смертью».
Их стран можно объяснить. В УК есть статья 228.2, которая гласит: можно и медиков, и фармработников привлечь к уголовной ответственности вне зависимости от того, намеренную или ненамеренную они совершили ошибку.
То есть человека, имеющего в силу своей профессии доступ к опиоидным анальгетикам, могут наказать в любом случае: попал препарат в нелегальный оборот, или остатки препарата после инъекции слили в раковину, или если он случайно раздавит ампулу коленкой. Наказывается или штрафом, или условным сроком.
«В 2016 году только пять человек были осуждены по статье 228.2. Сотников, замначальника ГУНК МВД, нам говорит: «Этих дел так мало, что мы не видим смысла декриминализировать». А я отвечаю: «Этих дел, слава богу, мало, это еще одно подтверждение того, что эту статью надо убрать, потому что это малое количество дел столь резонансно, что медики вообще не идут в эту сферу работы».
Кроме того, специалист добавляет, что в глазах полиции пациент с болью, которому показан морфин — это потенциальный наркоман. А врач с морфином — потенциальный наркодилер.
«Тот же Сотников нам на совещании рассказывал, что врач с морфином — это хуже, чем неадекватный милиционер, в руках которого пистолет. Потому что, по его мнению, морфин — это совершенное убийство. Он об этом говорил открыто, хотя это противоречит и здравому смыслу, и медицинским мировым стандартам. Такова российская наркополитика».
Федермессер считает, что необходимо весь контроль над легальным оборотом предоставить Росздравнадзору, а не на МВД. То есть сначала на ошибку в документах реагируют врачи и медицинские чиновники, а полиция подключается, только если проверка выявила, что был криминал.
Страдание – очищение?
Эксперт полагает, что еще одним местом, где больных людей просят терпеть боль является церковь. А все дело в том, что христианство — ключевая религия, где концепция христианского страдания и искупления вины через него — доминирующая.
«В обществе с рабской психологией, в обществе, привыкшем страдать, эта концепция извращена, и это страдание видится христианами и, к сожалению, насаждается, навязывается как страдание исключительно физическое. Они навязывают эту формулу: боль — это искупление грехов, пострадайте. Наличие боли — это ненормально. Особенно это ненормально, когда человек испытывает боль, находясь под медицинским контролем, в медорганизации».
Кроме того, популярной стала формулировка, что дети страдают за грехи родителей. Священнослужители, порой, даже говорили: «Аборты делала? Ну вот, а что ты хотела». После таких заявлений патриарх Кирилл сказал, что те священники, которые произносят такое, не должны работать в церкви. Правда, не факт, что все священники нашей страны слышали патриарха.
К сожалению, были ситуации, которые привлекли внимание общественности к вопросу об обезболивании после мучительных смертей пациентов. Так, после гибели контр-адмирала Апанасенко, который застрелился из-за невозможности достать обезболивающее, частично упростился оборот.
После этих событий и благодаря закону 501, который Николай Герасименко инициировал в Думе, правила упрощены в поликлинической сфере — когда человеку нужно пойти и получить препарат или рецепт.
Изменился срок действия рецепта: он стал не 5, а 15 дней. Пациенту теперь не нужно сдавать использованные ампулы и упаковки от пластыря, чтобы получить следующую упаковку наркотических обезболивающих препаратов. А еще теперь — и это одно из ключевых изменений — каждый стационар, выписывая пациента домой, имеет право дать ему препараты на руки, домой, на срок до пяти дней. Правда, на деле их дают очень мало где. Медики просто говорят: «Вы понимаете, если мы дадим кому-то домой, то нам просто не хватит кому-то в стационаре».
Кто более адекватен?
Однако и это еще не все. Бытует мнение, что человек не может принимать адекватные решения, если он принял опиоидные препараты. Кроме того, с точки зрения законодательства, подпись считается в таком случае недействительной, так как больной был под наркотическим обезболивающим, и ключевое здесь – наркотическое.
«Дикому количеству наших пациентов, которые хотят написать завещание и зафиксировать все это официально в конце жизни, просто отказывают. А когда больно — без морфина подпишешь как миленький все, что угодно. Как под пыткой. У нас получается, что человек, скрипящий зубами от боли, более адекватен, чем обезболенный – и это абсолютнейший бред».
Эксперт отмечает, что адекватность человека должны оценивать врач и нотариус. Точно так же, как и в тот период, когда он не получает опиаты. «А представляете, если человек получает опиоидные анальгетики, а мы его снимем с морфина на три дня, допустим, чтобы он мог составить завещание или принять другие решения…»
Федермессер подчеркивает, что именно опиоидные анальгетики с точки зрения МВД являются самыми сильными и опасными. Однако их нельзя использовать только с страшные предсмертные муки. Назначение таких препаратов после операций или тяжелых травм — это медицинский стандарт Всемирной организации здравоохранения. «Сильные» и «опасные» анальгетики, которые называются наркотическими, в мире выписывают и при остром панкреатите, и при мочекаменной болезни, и при сильных ожогах.
«Это не исключительный случай, не из ряда вон выходящее событие, это — стандарт. У нас в стране, к сожалению, такого стандарта нет, и качественное обезболивание можно получить или в платной клинике, или… по блату, если называть вещи своими именами».
Однако есть и позитивные изменения: недавно упростили оборот трамадола — слабого опиата, и еще одного сильного — фентанила. Это синтетический опиат в форме пластыря, который наклеивается на кожу, и трое суток с ним можно жить дальше. Только вот и здесь тоже все не так однозначно, как может показаться на первый взгляд.
Например, людям старше 65 лет вообще нельзя назначать трамадол — его побочные эффекты выше, чем обезболивающее действие. А фентанил нельзя тем, у кого температура тела выше 37,2, он тут же отдает все действующее вещество разом, за полчаса – передозировка. Фентанил часто назначают онкобольным на дому на последнем этапе. Но тем, кто очень истощен и обезвожен, его просто нельзя назначать, так как чтобы он в правильном объеме попадал в кровь, нужен нормальный объем подкожной жировой клетчатки.
Как быть?
Самая лучшая ситуация с обезболиванием, снова подмечает специалист, сегодня в Москве, где за два дня до Нового года были собраны все столичные главврачи, которым было сказано, что, если любой вопрос обезболивания не решается в течение двух часов, за этим грядут последствия вплоть до потери должности. Но при этом даже в столице травмпункты не оснащены ни лицензией на оборот наркотиков, ни опиоидными анальгетиками. То есть сложный перелом человеку не обезболят, пока он не окажется в стационаре.
В России, по ее словам, каждый год в обезболивании нуждаются, по разным подсчетам, от 400 тысяч до 800 тысяч человек, а получают только 30 тысяч. Международный опыт и доказательная медицина говорят, что 80% умерших от рака, 50% умерших от СПИДа, 34% умерших от Альцгеймера и 37% — от паркинсонизма, нуждаются в опиатах.
Причем, проблем с производством тоже нет. Есть Московский эндокринный завод, который является монополистом и производит опиоидные анальгетики на государственные средства. Регионы рассчитывают, сколько опиатов им необходимо на грядущий год, и заказывают заводу это количество. Проблема в том, что больницы и поликлиники назначают меньше препаратов, чем было заказано. То есть каждый раз есть остаток неиспользованных опиатов и каждый раз регион заказывает больше, чем «съедает». Остатки препаратов завод уничтожает за государственный же счет, и это тоже гигантская бесполезная трата бюджетных средств.
«Это комплексная проблема. Чтобы решить ее, нужно внести изменения в законодательство, в Уголовный кодекс, обучить медиков, информировать общественность и врачебное сообщество, и да — разрабатывать и производить дополнительные неинвазивные препараты, неинтересные наркозависимым, которые позволят упростить правила оборота.
И только тогда нам всем будет не страшно. Врачам — не страшно выписывать опиаты и лечить боль. Каждому, кто столкнется с болью, не страшно будет болеть, потому что его обезболят», – заключила учредитель фонда помощи хосписам «Вера» Нюта Федермессер.
Как сообщалось ранее, Минздрав России планирует декриминализировать работу врачей с наркотическими лекарствами. На данный момент медработники боятся выписывать такие обезболивающие, так как рискуют оказаться в тюрьме. Подробнее читайте: «Посадить доктора гораздо проще, чем реального драгдилера»
Смотреть комментарии
1) Что есть - методические рекомендации МЗ о лечении хр боли. Исполнять!!!
2) Необходимо разрешить фельдшерам СМП и неотложки назначать опиоиды без консультаций с ответственным.
3) Героин- лекарство, запрещённое довольно случайно. Для неизлечимых - это хорошее и безопасное средство. Если вспомнить историю диацетилморфина (героина), то его назначали и от кашля и от бессонницы, что и вызвало проблемы. А при внедрении была восхитительная история. В компании "баер" проводились опыты по ацетилированию лекарств. Из салициловой кислоты была получена ацетилсалициловая (аспирин), а из морфина-диацетилморфин (героин). Комиссия компании заключила, что героин- безопасное обезболивающее (по показаниям это так и сейчас), а аспирин- вреден для сердца (сейчас дается при почти каждом инфаркте).