Существует такое понятие, как доказательная медицина. Научное сообщество составляет списки лекарств, методов, эффективность которых доказана, однако в нашей стране в рамках доказательной медицины работают, в лучшем случае, лишь 20 процентов врачей. Цифра для многих пугающая: одним не хочется разбираться, другие просто не находят на это время. 

Почему так сложилось, как нужно решить эту проблему и отчего доктора не стремятся познавать доказательную медицину, рассказал в интервью врач-офтальмолог, младший научный сотрудник российского центра «Кокрейн» (Cochrane) Глеб Арсланов.

Шаг влево, шаг вправо – расстрел

В международной некоммерческой организации, которая изучает эффективность медицинский технологий, Арсланов занимается тем, что переводит на русский язык доказательства «Кокрейна» и распространяет их через соцсети. Несмотря на то, что эта работа дистанционная, специалист подчеркивает, что она очень важна.

Научно-образовательный центр официально числится при КПФУ, и фактически создан на государственной основе, поэтому зарплату российская команда, состоящая из 12-13 человек, получает из госбюджета.

«Да, конечно, может быть эта зарплата небольшая, но, может быть, не совсем в этом дело.  В любом случае все работают в этом центре по совместительству. Но я не могу сказать, что она оплачивается менее достойно, чем какая-либо другая. Но я это делаю не ради денег. Деньги можно заработать в бизнесе», – говорит Арсланов.

«Кокрейн» собирает и обобщает лучшие доказательства из исследований, чтобы помочь врачам принимать информированные решения относительно лечения. Однако, как известно, на практике использование принципов доказательной медицины, особенно в государственных клиниках – практически невозможно. Есть план закупок, есть определенные лекарственные средства, которые предписаны определенными стандартами, правда, уже устаревшими на мировом уровне, и все это должны нести на своих плечах медики. Кто-то не видит в этом ничего плохого, а кому-то работать в таких условиях в тягость.

По мнению Арсланова, работать в государственной клинике по нормальным цивилизованным принципам можно, но трудно. Где-то работать проще – где над специалистом не висит какой-то жестокий план. А когда врач работает в стационаре, у него есть только то, что есть в стационаре и это как раз трудный момент.

«Тебе кладут больного, который по сути даже не должен быть в стационаре, а ты должен с ним что-то делать, и его нельзя выписать, потому что он должен пролежать свои дни, должен за эти дни что-то получить. А потом ты должен ему сказать, что вот, все, закончился ваш санаторий, пора идти получать настоящее лечение, – говорит он. В таких случаях я максимально честно старался объяснить, что все, что мы здесь проводим это такая…не то чтобы пародия на лечение, но это не то, что нужно в долгосрочной перспективе».

Далее, по его словам приходилось все необходимое отражать в выписке, но работать в таких условиях, несомненно, тяжело, так как больных становилось все больше и больше, а лечить их цивилизованными принципами казалось нереальным. Поэтому Арсланов ушел в обычную поликлинику, где была возможность работать один на один с пациентом. Формально стандарт выполнялся, а на деле можно было честно сказать больному, какие исследования необходимо пройти в ближайшее время, чтобы начать лечение, а не ждать, пока придут анализы, оплачиваемые в рамках ОМС.

«95% пациентов прекрасно тебя понимают, идут, делают все, что ты рекомендуешь, приходят к тебе с нормальным обследованием, и ты уже выписываешь лечение, наблюдаешь, как надо и не направляешь ни в какой стационар. Ты сам с ними возишься, а не работаешь сортировщиком в привычном понимании».

Один из десяти

Однако, несмотря на то, что знания о доказательной медицине находятся в свободном доступе, врачи далеко не всегда берут их на вооружение. На практике, как отмечает Арсланов, ими пользуется лишь 1 из 10 докторов. Остальные специалисты, к сожалению, опираются на так называемое экспертное, профессорское мнение, но это не относится к общемировому подходу. И проблема в том, что перебороть себя с годами сложнее, если изначально с этого не начинать.

«У медика сразу негативная реакция, гнев. «Ну как же, я вот так работаю 20 лет, а что, я хороший врач». Никто не говорит что ты плохой врач. Просто зачем заниматься ненужными вещами, когда это можно сделать проще, или когда вместо ненужного лекарства ты должен выписывать нужное лекарство или вообще не выписывать».

Арсланов считает, что доказательная медицина появилась не так уж и давно, а наша система образования «довольно болезненно переходит вот эти грани, и потому не позволяет сейчас обучать доказательной медицине в реальной клинической практике».

«Когда мы начинаем об этом говорить, кажется, что все якобы так просто, но на самом деле нет. Можно много о ней говорить но в реальной клинической практике мы все равно будет учитывать и финансы, и время пациента и его желания. Мы будем помогать ему принять решение на основании данных современных. Каждый должен приближать этот момент, когда врачи будут этим руководствоваться».

Но если со студентами еще более менее все понятно, и их можно, скажем так, спасти хотя бы какими-то дополнительными лекциями, то, что делать с докторами, у которых огромный стаж работы и с недоверием относятся к доказательной медицине, а некоторые и вовсе про нее не знают – непонятно.

«Этим вопросом задаются не первый год в нашей стране. Думают, как определить квалификацию этих врачей, могут ли они дальше продолжать работать или нет. На это существуют специальные экзамены, которые у нас тоже есть. В настоящее время много говорят о сертификации, про эти баллы, которые нужно набирать. Но это все не призвано врача приблизить к современным подходам. Есть слова про баллы, про то, что нужно ходить на конференции, нужно посещать какие-то курсы, но про доказательную медицину никто не говорит».

«Можно оказаться крайним»

Кроме того, недавно изменились правила приема в ординатуру. В этом многие увидели то, что необходимо закрывать брешь, образовавшуюся в первичном звене. Мало кто работает в поликлиниках, на участках, так как все идут получать специализированную ординатуру, а после устраиваются в коммерческие медучреждения. Количество мест в ординатуру сократилось и теперь новоиспеченные медики просто вынуждены идти работать в поликлиники.

«Когда студент после вуза идет в больницу – это треш, иначе это никак не назвать, потому что человек, который закончил шестой курс у нас в стране, фактически ни к чему не готов. В стране, где заинтересованы в специалисте, на последипломное образование тратится еще несколько лет как минимум. И только потом он может вырасти в специалиста, – говорит научный сотрудник. – Это, как мне кажется, не очень позитивное решение, так как, на периферии нет достаточного оборудования и зарплата низкая. Понятно, что специалисты везде должны быть профессионалами и серьезно относится к работе, а также пытаться использовать принципы доказательной медицины, но все опять же упирается в зарплату».

Также, по его мнению, даже если медик еще с вуза все впитал и понимает что такое доказательная медицина, старается практиковать несколько лет в таком месте, где кроме него никто не практикует, он, в конце концов, уйдет из этой поликлиники в такую команду, где не придется никому ничего говорить.

«Скорее всего, он будет стремиться в то место, где выше зарплата, где будут качественнее лечить коллеги, где с ними можно будет советоваться. А не там, где он один молодец, а остальные работают, как хотят. Человек, все-таки, тоже не робот и, мне кажется, таким студентам еще сложнее даже, чем тем, которые не в курсе цивилизованного подхода.  Я не то, чтобы проецирую это на себя, но я работал, конечно, не на периферии, не в деревне или селе. Я работал в небольшом провинциальном городе, и я сталкивался с теми же проблемами, хотелось с кем-то это обсудить. Конечно, были такие специалисты, у которых я учился, но в большинстве случаев мне поговорить было не с кем.  Все разговоры сводились к спору – почему ты лечишь не так, как принято в нашей больнице».

При этом если попытаться прийти со всеми этими доказательствами к главврачу, как отмечает Арсланов, даже здесь будет мало толку, так как у него много других забот. Да и вообще можно в результате оказаться крайним, если лечение не поможет пациенту.

«Нужно правильно информировать, с коллегами нужно общаться деликатно. Я пытался деликатно, но в ответ слышал: у нас же это работает, почему у тебя нет. Сейчас я работаю в команде, в которой все знают про доказательную медицину, и с этим проблем нет».

Между тем, специалист отмечает, что врач – клиницист все-таки не должен быть врачом исследователем – он должен лечить больных и это его основная обязанность.

«Я считаю, что все-таки неправильно быть еще врачом-исследователем. Потому что один получает зарплату за то, что лечит больных, использует лучшие методы лечения доказательств, а другой должен на основании каких-то гипотез, этапа фундаментального, должен составить какую-то гипотезу и запланировать какое-то исследование, начиная от инвитро, и заканчивая уже рандомизированными исследованием, тогда это будет грамотный цивилизованный подход. Синтез должен быть, но врач-исследователь на этапе трансляционной медицины сопровождает. Ну а врач-клиницист должен все это использовать на определенных этапах, когда лекарство, допустим, еще не очень хорошо изучено, врач-клиницист обязан делиться опытом клиническим, и какие-то серии случаев или обзоры серий случаев публиковать. Но это неполноценное исследование, ограниченное. В этом случае да, он может быть как врачом-исследователем, но полноценный исследователь из врача-клинициста не получится, потому что у него много другой работы», – заключил научный сотрудник «Кокрейн».

Как сообщалось ранее, гастроэнтеролог Алексей Парамонов рассказал о создании частной клиники «Рассвет», в которой он станет главврачом, которая будет основана на принципах доказательной медицины. Подробнее читайте: «Приятно работать с единомышленниками, не скрывая свою нетрадиционную медицинскую ориентацию»