Российские клиницисты рассказали vademec.ru о том, как они справляются со злокачественными новообразованиями головы и шеи, а также почему в России так мало профильных центров, занимающихся этой локализацией рака.
Опухоли головы и шеи – понятие сборное, объединяющее множество анатомических единиц из разных систем: дыхательной (рак полости носа и придаточных пазух), пищеварительной (рак гортани, полости рта, губы и другие), эндокринной (щитовидная железа). Здесь же – опухоли кожи и волосистой части головы. В общей сложности, больше десятка локаций. На Западе такие пациенты, по очень общим замерам составляющие около 4% от всей аудитории онкобольных, попадают в основном к челюстно-лицевым хирургам или в отделения ENT (ears-nose-throat division). В России же специализирующиеся на опухолях головы и шеи подразделения есть далеко не повсеместно, таких пациентов могут оперировать в торакальных, отоларингологических или общехирургических отделениях. Центры сосредоточения профильных компетенций и вовсе можно пересчитать по пальцам – это НМИЦ онкологии в Москве и Санкт-Петербурге, НМИЦ радиологии, несколько областных клиник.
Достоверной эпидемиологической картины по этому уникальному онкологическому направлению не существует – в нашей системе здравоохранения такие пациенты попадают к врачам разных профилей и не выделяются в обособленную статистическую группу. Тем не менее, несмотря на разнородность злокачественных новообразований головы и шеи, ключевые принципы их лечения схожи, правда, требуют максимальных усилий мультидисциплинарной команды врачей: очень сложная онкохирургия и лучевая терапия – из‑за обилия мелких и нежных структур, повредить которые чрезвычайно легко. Эти опухоли чрезвычайно неприятны и тем, что, лишь немного распространившись, зачастую приводят к калечащим вмешательствам. От оперирующих врачей помимо знания противоопухолевых техник требуются навыки в микрохирургии, реконструкции и трансплантации тканей. При этом для лечения таких больных все равно может понадобиться привлечение специалистов разных профилей – для совместных одномоментных или поочередных вмешательств терапевтического или реабилитационного характера.
Заведующая отделением опухолей головы и шеи НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова Замира Раджабова рассказала об опыте создания и функционирования специализированного клинического подразделения.
Когда она в 1998 году пришла работать в институт онкологии, отделение называлось торакальным с эндоскопической хирургией и было на 55 коек.
Тут занимались лечением рака легкого, гортаноглотки, слюнных желез, щитовидной железы, кожи, то есть каждый хирург обязательно вел легочных пациентов, больных с опухолями головы и шеи, с опухолями кожи.
В то время уже два года в отделении функционировала группа, которая занималась лечением онкологии головы и шеи.
Самостоятельным отделением оно стало только в 2013 году.
«У нас очень молодой и камерный коллектив – пять хирургов, не считая меня. Один из них закончил обучение по лор-специальности и имеет большой опыт работы. Если считать вместе с повторными, то лечение ежегодно проходят 700–800 человек. Первичных пациентов, которым выполняются хирургические вмешательства, примерно 500 человек в год», – рассказала Замира Раджабова.
«Наше отделение, если сравнивать с другими онкостационарами, уникальное по своей сути. Конечно, в стране есть достаточно компетентные и мощно оборудованные профильные отделения, там работают очень серьезные хирурги. Но порой, когда мы общаемся со своими коллегами на конгрессах, они удивляются тому, что наши пациенты получают комбинированное лечение, включающее три вида – хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое, разумеется, при поддержке радиологов и химиотерапевтов. Пациенты во время всех этапов лечения находятся под наблюдением хирургов. И мы видим все проблемы, с которыми они сталкиваются, результаты лечения – и хорошие, и плохие, а это непростая категория пациентов, осложнения во время лечения могут быть очень серьезными»
Каждый день амбулаторных пациентов осматривает сразу команда врачей – химиотерапевт, хирург и радиолог. Они связываются друг с другом по Skype или WhatsАpp, чтобы не гонять пациента по кабинетам. Для нас всегда важно расставить приоритеты – хирургические или радиологические.
«Конечно, мы лечим по стандарту, но у нас частенько бывают нестандартные ситуации – приходят настолько запущенные пациенты, что правильных стандартизированных решений просто быть не может. Радиологи всегда готовы с нами работать, несмотря на то, что наши пациенты – самые сложные: это гортаноглотка, глотка, трахеостомы, корень языка, это разваливающиеся, воспалительные, грязные, если угодно, опухоли, с врастанием в магистральные сосуды, сонную артерию или яремную вену. И без этих проблем у пациентов во время лучевой терапии появляются осложнения, ожоги кожи. Почти всегда параллельно с лучевой мы проводим и химиотерапию, во время которой бывают поражения слизистой, появляются мукозиты, все обложено налетом, случается пневмония – и все это надо лечить.
Как традиционно происходит в реальной жизни? Пациент приходит, его берет хирург, выполняет операцию и пишет, что пациенту показана консультация радиолога, химиотерапевта. Начинается блуждание пациента по кабинетам: прием радиолога, он не взял: «Сходите к химиотерапевту», тот говорит: «Нет, дойдите сначала до радиолога». На этапе формирования нашего отделения я всех собрала и сказала, что нам такая модель не подходит, я беру ответственность на себя, возможно, кому-то придется немного подчиниться, но необходимо изначально прийти к единому мнению о стратегии лечения пациента. В итоге курацию больных мы берем на себя полностью: консультируем, оперируем, потом проводим химию и лучевую терапию. Проводим в полном объеме, так, как нужно, – и лучи, и химию одновременно, не боясь последующего осложнения. Мы знаем, что осложнение будет, и пациенту обязательно про это рассказываем, он подписывает информированное согласие», – рассказала заведующая.
Чаще всего в отделение поступают пациенты, которым уже отказали везде, поэтому чаще всего врачи работают с III и IV стадиями рака.
«Когда к нам приходит пациент, мы сразу определяем три основных параметра: ест, дышит, не кровит. Если не ест, никакое лечение не пойдет. Тогда мы ставим либо гастростому, либо зонд: питание, нутритивная поддержка. Если больной плохо дышит, мы сразу решаем вопрос с трахеостомой, и это очень непростой момент – многие пациенты категорически сопротивляются. Если у пациента опухоль подкравливает, то либо необходима химиоэмболизация сосудов опухоли, и мы работаем с сосудистыми хирургами из Института нейрохирургии им. А.Л. Поленова, который входит в НМИЦ им. В.А. Алмазова, либо первым этапом мы выполняем перевязку наружных сонных артерий.
Что касается восстановления, мы обязательно делаем одномоментную реконструкцию, пластику ротационными лоскутами – возможностей очень много. Если речь идет о сосудистой микрохирургической пластике, ее мы делаем чаще всего отсрочено, потому что риск того, что лоскут погибнет, крайне высок – он может инфицироваться из-за распада опухоли. А инфекция очень злая у таких пациентов, потому что плоскоклеточный рак растет с распадом опухоли, естественно, присоединяется инфекция, и чаще всего у больных развиваются воспаления. Если говорить о костно-лицевом скелете, то и в этом случае идет обязательное восполнение костей, то есть мы создаем каркас для дальнейшей реабилитации. Операция может состоять из нескольких этапов», – описала процесс работы онколог.
Самые сложные операции
Даже не могу что-то особенно выделить, поскольку у нас ежедневно проходят достаточно сложные операции. У меня сегодня была назначена операция семилетнему ребенку, но я ее отменила. Накануне был очень тяжелый прием, и сегодня у нас еще две операции, а ребенку нужно будет обязательно делать микрохирургический невролиз – невозможно сохранение лицевого нерва. Там крайне тяжелая ситуация. Необходимо настроиться и тщательно подготовиться к такой операции.
Наши операции длительные. Есть очень серьезная локализация опухоли – рак шейного отдела пищевода. Эта особенная, тяжелая категория пациентов, для лечения которых в нашем институте разработан особый подход. Этой проблемой занимаются наше отделение и хирургическое торакальное отделение, которым заведует Евгений Владимирович Левченко. Чаще всего выполняется большая операция по удалению первичной опухоли и метастазов и одномоментная пластика дефекта трубкой, выкроенной из желудка, применяется микрохирургическая пластика при отсутствии полноценного кровоснабжения трансплантата. Пластику можно выполнить и другими способами. Например, мы делали микрохирургическую пластику кишкой. Работали две команды врачей: врачи Алексея Михайловича Карачуна [заведующий хирургическим отделением абдоминальной онкологии НМИЦ онкологии Н.Н. Петрова. – Vademecum] забирали кишку и подготавливали для нас, мы пришивали кишку и формировали сосудистые анастомозы. У пациента не было глотки, к ротовой полости мы пришили одну часть кишки, вторую – к шейному отделу пищевода. И даже эта операция на самом деле не самая сложная, тяжелым изначально был сам случай. Пациенту до этого была выполнена двухсторонняя лимфодиссекция – удаление целого органокомплекса шеи, фактически там остались сосуды шеи, мышцы, все остальное – щитовидная железа, гортаноглотка – было удалено.
Сложно бывает тогда, когда опухоль врастает в сосуды. У нас был пациент – сам врач, не захотевший лечиться и решивший умирать. Однажды он стал задыхаться, упал на пороге квартиры, успел вызвать «скорую» – врачи практически в коридоре ему сформировали трахеостому. И после этого он пересмотрел свою жизненную позицию и решил лечиться. Он поступил к нам, с измененным овалом лица, тяжелым запахом – распадающаяся опухоль с врастанием в оба венозных сосуда, достаточно сложно было там выделять сосуды.
Ну и еще была операция – пациент с огромной опухолью в ротовой полости лечился в другом учреждении. У нас была выполнена операция: альвеолярный отросток нижней челюсти был частично резецирован, была сделана резекция челюсти, чтобы удалить опухоль изо рта, и был сформирован лоскут из большой грудной мышцы на сосудистой ножке. И сложность даже была не в этом, а в шейной диссекции с двух сторон, потому что у него оба венозных ствола яремной вены были вовлечены в опухолевый процесс. Нам пришлось делать пластику сосудов – нужно было сначала перевязать внутреннюю яремную вену с одной стороны, через какой-то определенный период перевязать вторую. Была критическая ситуация, мы фактически сшили, сформировали два новых просвета сосудов. Один из них заместили протезом, сформированным из лицевой вены. Сейчас у него положительная динамика, по сосудам все прекрасно. Сложность в том, что это все на шее и связано с магистральными сосудами, и, если мы делаем какую-то тракцию или пораним их – потеряем пациента.
Выращивают опухоли
Люди просто не хотят ничего знать и решать. И это невозможно понять: у человека практически нет половины лица, а он не идет лечиться. Однажды к нам пришла пациентка: по передней поверхности шеи – опухоль, похожая по форме на мяч для регби, этот узел врастал в магистральные сосуды и мышцы шеи. Я не могу передать вам запах, который исходил от этой опухоли. Причем женщина живет не одна, а в семье с детьми. К ним в гости приехала ее сестра, увидела все это, поняла, в каком состоянии пребывает семья, и просто притащила ее к нам. Оперировали мы ее порядка семи-восьми часов, и это была ужасная, тяжелая операция: дефект огромный, заменить ткани мы не могли, так все прогнило. Делать ротацию лоскутов на сосудистой ножке – бессмысленно, мы заведомо знаем, что все сгниет, резерва на будущее у нас не остается. Мы пересадили ей искусственную кожу на это место, пока все заживало, чтобы в дальнейшем сделать полноценную пластику. Пока мы проводили две огромные операции на шее, несмотря на угольные маски и стоящий рядом аспиратор, забирающий этот воздух, операционная сестра трижды выходила, потому что начинала терять сознание от запаха опухоли.
Была женщина, у которой сгнил язык, – анестезиологи почти 40 минут не могли дать наркоз. Врачу стало плохо, она не выдержала, ушла, заменили на второго, потом пришел заведующий реанимацией, который справился с ситуацией. Многие поступающие к нам ординаторы не выдерживают, уходят.
Кроме того, бывает такое, что люди идут к гомеопату. Некоторые попадают к стоматологу, некоторые – к отоларингологу, какая-то часть просто сидят дома. И очень редко пациенты приходят к нам сразу, при первых тревожащих ощущениях. Общая медицинская безграмотность, отсутствие онкологической настороженности приводят к тому, что пациент просто считает, что ничего страшного не происходит – ну, выскочило что-то, прыщики же бывают на лице, ну и на языке выскочил прыщик. А потом и стоматологи делают интересные вещи. Если стоматолог обученный, грамотный, то сразу пошлет пациента к онкологу. Но в 90% случаев обязательно выковыряет сам. Недавно у меня была оперирована молодая женщина, мать двоих детей, у нее меланома слизистой ротовой полости. Это крайне редкая болезнь, считающаяся «королевой опухолей кожи». Стоматологи по месту жительства шесть раз ее оперировали, в итоге нам пришлось делать резекцию верхней челюсти. Был огромный дефект на лице, сейчас, правда, остался только один шов, нам пришлось резецировать губу и сразу ее восстанавливать, создавать новую форму, потом пациентка сделала татуаж. В целом она очень хорошо выглядит, хотя внутри там, конечно, сначала была катастрофа. Сейчас стоматологи работают над формированием обтуратора для нее, нужно ограничить носоглотку от ротоглотки, чтобы она могла нормально питаться, говорить и полноценно жить.
Как сообщалось ранее, эксперты в области онкологии обсудили планы государства по борьбе с онкозаболеваниями, а также проблемы с доступностью инновационных лекарств от рака в России. Подробнее читайте: Онколог: Государство не справляется, раком будут болеть всё больше россиян.
