У 20-летнего мужчины появилась кровавая диарея продолжительностью 4 месяца, связанная с болями в животе и потерей веса на 4 кг. При поступлении он был гемодинамически стабильным. Физикальное обследование показало легкую чувствительность при глубокой пальпации в левом нижнем квадранте. Лабораторные тесты соответствовали анемии (гемоглобин = 105 г/л, гематокрит = 33,5%, тромбоцитозу (тромбоциты = 568 х 10^9 ), низкому уровню железа (железо = 25 мг / дл или 4,475 мкмоль/л) и нормальному С-реактивному белку (СРБ). Анализ кала, анализ на наличие паразитов и их яиц, на токсины Clostridium difficile и культуральный анализ стула были отрицательными. Колоноскопия показала левосторонний колит с выраженной эритемой, отсутствием сосудистого рисунка и рыхлыми эрозиями (оценка по Мейо – 2). Биопсия показала хронический активный колит в соответствии с язвенным колитом.
Диагностика
На основании клинических данных и лабораторных, эндоскопических и патологических результатов у пациента был диагностирован умеренный левосторонний язвенный колит (ЯК), и ему была начата пероральная и местная терапия препаратами 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) без какого-либо ответа на лечение. Отмечались кровавая диарея (больше 5 дефекаций в день), сильные боли в животе, низкая температура и дополнительная потеря веса в дополнение к тяжелой анемии (гемоглобин = 73 г/л) и высокий уровень СРБ с отрицательными показателями стула. Терапия высокими дозами стероидов была начата с заметного улучшения. Снижение дозы преднизолона до 20 мг/сутки вызвало рецидив симптомов и анемию.
Переход на биологию
Пациент был определен в группу стреоидно-зависимых, поэтому ему была показан биологическая терапия. Инфликсимаб в дозе 5 мг/кг вводили через 0, 2 и 6 недель, затем каждые 8 недель без каких-либо улучшений после 4 месяцев лечения с постоянным кровотечением, диареей и тяжелой железодефицитной анемией.
Повторная колоноскопия показала воспалённую слизистую оболочку с глубокими изъязвлениями и образованием псевдополипов при изгибах селезенки и дистальной части левой ободочной кишки, отделенных зажившей слизистой оболочкой. Биопсия из области патологии выявила тяжелый хронический активный колит, совместимый с воспалительным заболеванием кишечника / ЯК, без каких-либо признаков включения цитомегаловируса. Принимая во внимание отсутствие реакции на инфликсимаб и ухудшение результатов эндоскопических исследований, подозревалась резистентность к терапии. Дополнительные лабораторные исследования показали низкий сывороточный уровень инфликсимаба с высоким уровнем антител к нему.
Переход на другую биологию
Пациент был переведен на комбинированную терапию с 160 мг адалимумаба на 0 неделе, 80 мг на 2 неделе и 40 мг каждые две недели плюс 2,5 мг / кг азатиоприна с частичным ответом: улучшение диареи, но сохраняющиеся ночные колики. Уровень адалимумаба был очень низким при отсутствии антител против лекарств. Так, адалимумаб был увеличен до 40 мг в неделю. Спустя два месяца у пациента продолжались сильные колики, боли и тяжесть в животе с потерей веса.
Новые диагностические находки
Новая колоноскопия показала полное заживление слизистой оболочки и гигантский псевдополип в левой ободочной кишке и еще один – обструктивный – на уровне селезеночного изгиба (смотрите последовательно снимки видеоколоноскопии).
Биопсия соответствовала хроническому воспалению с архитектурным искажением и загадочным абсцессом. КТ брюшной полости подтвердил наличие двух гигантских псевдополипов с признаками обструкции на селезеночном изгибе (см. снимки).
Пациент перенес тотальную колэктомию (рис. 5 ) с подвздошно-анальным анастомозом и образванием J-резервуара.
Авторы задаются вопросом связан ли гигантский полипоз с тяжестью или продолжительностью воспалительного заболевания кишечника? Как вы считаете? Пишите в комментариях