Что открывает телемедицина перед будущими и опытными врачами, их пациентами, при каких условиях телереанимация может стать привычной технологией в отделениях, чему научил COVID-19 здравоохранение, зачем скорой помощи может понадобиться теле-ультразвуковая диагностика – об этом рассказал редакции Vademecum заместитель генерального директора по цифровому здравоохранению компании Philips в России и СНГ Дмитрий Лисогор.
– Как в целом вы оцениваете уровень внедрения телемедицинских технологий в России?
– Очень важно разделять два сценария, поскольку телемедицина – широкий термин: это технология взаимодействия «врач-пациент» и «врач-врач». И в каждом случае – разная регуляторика и разные технологии. Где-то уровень адаптации, доверия оказывается выше. Обычно, говоря «телемедицина», имеют в виду сценарий «врач-пациент». И здесь есть очень важный регуляторный нюанс: несмотря на то, что закон о телемедицине был принят полтора года назад, в нем существует строгая оговорка – телемедицинские консультации могут оказываться только пациенту, который до этого был на очном приеме. То есть сначала обязательно сходить в клинику и получить диагноз и только после этого с врачом можно взаимодействовать дистанционно, уточнять назначения, рассказывать о динамике. Ставить диагнозы удаленно с использованием телемедицинских технологий нельзя. На самом деле этот регламент действует во многих странах – либо на законодательном уровне, либо в модели оплаты медицинской помощи. Многие телемедицинские операторы в итоге вынуждены сотрудничать с физическими клиниками, чтобы обеспечить работу онлайн-площадок. С другой стороны, началось активное развитие телемедицинских сервисов у тех сетей клиник, которые уже обладали инфраструктурой – АО «Медицина», «Медси». Это очень хороший пример синергии между технологиями и инфраструктурой.
– А как реализуется сценарий «врач – врач»?
– Это направление поддерживается на государственном уровне, телемедицина обозначена в числе приоритетов нацпроекта «Здравоохранение» в рамках федерального проекта «Создание единого цифрового контура в здравоохранении». В зависимости от профиля некоторые технологии развиты сильнее, другие – меньше. В первых рядах – использование возможностей телемедицины в обучении, когда ведущие научные центры в Санкт-Петербурге, Москве организуют видеотрансляции различных манипуляций и операций для коллег из других регионов. Трансляции расцениваются как полноценные учебные курсы: за их просмотр начисляются баллы в системе НМО. Таким образом технология открыла новые возможности передачи медицинского опыта.
Далее – взаимодействие по конкретным кейсам. Например, в телерадиологии, когда врач делает КТ или МРТ, и во время анализа снимка ему нужно посоветоваться с более опытным коллегой. Сейчас в рамках Национальной онкологической программы создается сеть референс-центров по патоморфологическим изображениям. Эта область сейчас начинает переходить в цифровое поле, но, чтобы использовать все возможности телемедицины, переход следует существенно активизировать.
Или, например, ультразвуковая диагностика: раньше все сводилось к тому, что врач, вооруженный аппаратом, проводит исследование пациенту. Сейчас технологии позволяют сделать УЗИ карманными, подключить датчик к планшету, смартфону. Однако, чтобы в полной мере использовать функции таких устройств, нужно обладать сертификатом врача ультразвуковой диагностики, необходим также опыт в области УЗИ. Результат исследования во многом зависит от положения датчика, от движений руки врача. Телемедицинские технологии позволяют специалисту, который проводит процедуру, транслировать ее более опытному эксперту, тот может давать подсказки, в том числе относительно положения датчика. Это сейчас находит активное применение.
– Какие из телемедицинских решений могут оказаться наиболее востребованными сейчас, в условиях пандемии коронавируса?
– Многое здесь связано с возникающими инфраструктурными ситуациями. Представьте себе больницу, в которой выявлен инфицированный пациент: учреждение автоматически закрывается на карантин, персонал не может его покидать. Если рентгенолог оказался за стенами больницы, когда выявили больного, то он может быть не на карантине. И он может продолжать помогать пациентам, находясь за пределами здания. Как это работает? Возможно, в больнице есть лаборант, который проведет исследование пациенту, но не сможет сделать описание результата. Здесь как раз приходит на помощь телемедицина – она обеспечивает возможность качественного дистанционного анализа. В Москве в ГБУЗ «НПКЦ диагностики и телемедицинских технологий ДЗМ» сейчас описывается большое количество результатов КТ, которые делаются в разных стационарах города и в отдельно организованных центрах, ведь КТ – один из основных методов подтверждения и постановки диагноза COVID-19.
Вторая востребованная сейчас технология при наблюдении за пациентами с коронавирусом – это ультразвуковая диагностика, во время которой врачи могут передавать информацию из красной зоны специалистам, находящимся за ее периметром. В клинике можно сделать внутренний экспертный центр, чтобы каждый раз не отправлять в красную зону врача УЗИ, не тратить комплекты СИЗ. Врачи постоянно на связи друг с другом, они слышат и видят коллег, могут давать и получать рекомендации. После процедуры УЗИ можно сохранить изображения, которые позже можно пересмотреть. Кроме того, в защитных костюмах врачам бывает труднее сфокусироваться, а коллегам снаружи комфортнее, они могут помочь.
– Иными словами телемедицинские технологии способны значительно облегчить работу радиологической службы, испытывающей сегодня повышенную нагрузку?
– Так и есть. В Москве сотрудники ГБУЗ «НПКЦ диагностики и телемедицинских технологий ДЗМ» во главе с Сергеем Морозовым активно выстраивают эту инфраструктуру. Благодаря их экспертизе КТ была проведена более 150 тысячам человек с апреля по июнь этого года. В Москве 68 стационаров, больше половины из них переведены в режим обслуживания пациентов с COVID-19, а это значит, что всех рентгенологов в этих больницах нужно научить распознавать патологию на снимках. В экспертном центре НПКЦ меньше людей, но они могут заниматься целенаправленно снимками с COVID-19, применять различные алгоритмы искусственного интеллекта и тем самым обеспечивать экспертную поддержку коллегам, которые находятся непосредственно рядом с больными.
– Большое число пациентов с COVID-19 попадают в реанимацию, больницы сталкиваются с постоянным потоком тяжелых больных. В этом случае могут использоваться технологии телемедицины?
– Телереанимация – еще один востребованный сценарий. Но чтобы она начала работать, в отделении уже должна быть IT-система, которая позволяет систематизировать всю информацию по каждому пациенту. Врач не может просто позвонить коллеге и попросить помочь с консультацией. В реанимации очень важно знать текущие жизненные показатели пациента, а самое главное – видеть динамику, в частности, как меняется пульс, насыщение крови кислородом, сердечный и дыхательный ритмы. Чтобы сделать верное заключение, врачу необходимо видеть много разных показателей, представленных в виде кривых. Передать все эти данные на словах очень тяжело. Поэтому вся информация должна аккумулироваться в специальной IT-системе, чтобы потом можно было подключиться к ней и получить доступ к данным.
Но ситуация точно такая же – есть более опытные коллеги, находящиеся за периметром красной зоны, и их поддержка при принятии решений внутри реанимации очень важна. В связи с пандемией выросло количество пациентов, но численность опытного персонала осталась прежней. Да, в больницы приходят работать волонтеры-медики, но таких знаний, как у постоянных сотрудников ОРИТ, у них нет, они могут путаться в назначениях, им нужна помощь экспертов. В других странах, например, в США, где возможности удаленного подключения к крупным госпиталям для получения консультаций были созданы раньше, сейчас происходит взрывной рост телемедицины. Все новые больницы в обязательном порядке подключаются к телемедицинским системам, чтобы можно было обеспечить дистанционную экспертную поддержку менее опытным медсестрам и врачам.
– Есть примеры реализованных кейсов с телереанимацией в России?
– Есть ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова», где в декабре прошлого года запустили нашу информационную систему ICCA для отделений реанимации и интенсивной терапии. Сейчас центр работает с пациентами с COVID-19, и мы пытаемся наладить возможность удаленного доступа в «красную зону» с помощью нашего решения, чтобы врачи могли изучать данные о состоянии пациентов, находящихся там. Мы видели, что в некоторых московских стационарах просто устанавливали видеокамеры, которые направлены на монитор, тоже обеспечивая передачу показателей сторонним экспертам. В нынешней ситуации технологически любые решения хороши, потому что их нужно внедрять как можно быстрее. В дальнейшем, полагаю, будут сделаны выводы, поскольку инфраструктура к таким пиковым нагрузкам должна быть готова заблаговременно. Эти решения необходимо внедрять заранее, чтобы врачи умели ими пользоваться, и работа персонала была облегчена.
– Люди с хроническими заболеваниями сегодня наверняка тоже нуждаются в телемедицинской технологии. Есть ли примеры ранее запущенных программ «врач-пациент»?
– Существует большая группа людей, которые покидают стены больницы с выявленными хроническими заболеваниями, или те, кто лечился от рака. Они требуют постоянного наблюдения, чтобы избежать повторной госпитализации или для поддержки во время реабилитации. Длительное содержание человека в больнице довольно дорого обходится клинике, а еще это стресс для пациента. Для таких случаев существуют свои телемедицинские решения, позволяющие организовать взаимодействие врача с пациентом. С помощью такой технологии пациент может регулярно передавать информацию о состоянии своего здоровья, загружать данные, по которым доктор видит динамику. Здесь система помогает ему выявлять пациентов, которым необходимо дать рекомендации, назначения, возможно, с кем-то связаться напрямую. Это и такая сфера, как population health management, когда речь идет не о конкретном пациенте, а о группе людей, которая разбивается на определенные категории. Таких примеров много. У нас есть целое направление, которое как раз занимается подобными технологиями. Наши решения использовала Клиника Мэйо (Mayo Clinic) в США, был также совместный проект с компанией Medtronic по мониторингу пациентов после спинальной хирургии – их поддержке после лечения, наблюдению за ходом реабилитации. Конечно, врачу нужно выделить время, чтобы посмотреть аналитику по своим пациентам, связаться с ними. Но все равно это оказывается экономнее, чем вызывать каждого пациента или, тем более, дожидаться критических состояний. Подобные технологии работают для борьбы с COVID-19: мы можем дать пациентам возможность сообщать о своем самочувствии. Есть опросник, рекомендованный ВОЗ, который заполняет пациент, а врач в свою очередь по его результатам определяет группу риска пациента. Сейчас очевидно, что не все больные с COVID-19 попадают в отделение реанимации, многие переносят заболевание относительно легко. Но у инфицированных пациентов есть риск ухудшения состояния – им может потребоваться интенсивная терапия.
Поэтому при неосложненных симптомах им можно оставаться дома, но нужно отслеживать изменения в их состоянии, то есть просить пациентов ежедневно заполнять опросники и на основе их ответов уже определять, нужно ли прислать врача или скорую для госпитализации.
– На ваш взгляд, пандемия коронавируса активизирует внедрение в практику телемедицинских технологий?
– Все технологии так или иначе получат распространение. Такие решения, как телепатология, телерадиология, теле-УЗД, очевидно закрепятся в практике врачей, и медицинские работники начнут активно их использовать. Если решение имеет удобный интерфейс и помогает в работе, никто от этого уже так просто не откажется, тем более никаких ограничений на их применение нет. Все, что приживается в достаточно консервативном врачебном сообществе, закрепляется в практике специалистов. Сложившаяся ситуация турбулентная, но, с другой стороны, она дает всем участникам сферы здравоохранения возможность попробовать новые методы, которые в обычной ситуации еще не использовались, и сделать определенный рывок в своем развитии.
– Пандемия застала многие медицинские учреждения врасплох. Что нужно предпринимать системам здравоохранения, чтобы быть готовыми к подобным кризисным ситуациям в будущем?
– Опыт COVID-19 многому научил представителей системы здравоохранения. Главный вывод в том, что нужно обязательно иметь четкий антикризисный план, который поможет справляться с непредвиденными и нештатными ситуациями. Такие стратегии необходимо составлять как в медицинских учреждениях, так и на уровне субъектов и целых стран. Они должны быть продуманы таким образом, чтобы с их помощью системы здравоохранения могли быстро и комфортно адаптироваться к новым условиям, а затем стабилизировать ситуацию, постепенно возвращаясь к нормальной деятельности. Если с обеспечением материально-технической базы вопросов не возникает, то подготовка специалистов к кризисам вызывает сложности.
В условиях пандемии врачи становятся самым ценным ресурсом, и если один из сотрудников на время выбывает из борьбы, то найти ему равнозначную замену в кратчайший срок – практически нереальная задача. Здесь на помощь приходят современные технологии и виртуальное пространство, которые должны быть неотъемлемой частью антикризисного плана. Специальные IT-системы не просто позволяют минимизировать контакты специалистов с инфицированными пациентами, но и становятся помощниками в обработке данных, количество которых намного увеличилось в связи с эпидемией. Например, платформа IntelliSpace Portal позволяет врачам-рентгенологам описывать медицинские изображения КТ грудной клетки пациентов с вирусной пневмонией где угодно: в «зеленой» зоне медицинского учреждения и даже из дома. Таким образом временные кадровые потери можно минимизировать.
Кроме того, подобные решения позволяют создать цельную цифровую экосистему в рамках клиник и за их пределами. Это сделает здравоохранение максимально адаптируемым к всевозможным вызовам в будущем.
– COVID-19 сейчас – главная проблема для систем здравоохранения, но все прежние вызовы остались, включая растущее число онкобольных, увеличивающуюся нехватку патоморфологов. На этот вызов телемедицина может ответить или у нее другие задачи?
– Вы правильно обозначили проблематику, но она не уникальна. Это абсолютно глобальная проблема. Есть небольшое отличие России от международного рынка – у нас нет отдельной специальности в этой области. В России есть патологоанатомы, которые знают сферу патоморфологии, а специальности «аутопсия» и «биопсия» не отделены друг от друга. На Западе такое разделение есть, есть патологи и анатомы. Если говорить о патологах, то их общая нехватка ощущается везде, потому что, во-первых, это довольно субъективная профессия. Стать хорошим патологом – это значит иметь «наметанный глаз» и проработать в этой области около 20 лет. Сейчас всё развивается быстрее, и накопить врачу такой опыт в короткие сроки практически невозможно. Во-вторых, растет количество кейсов, население стареет. Патоморфолог – действительно важная специальность: только он может подтвердить диагноз, на основе которого будет проходить дальнейшее лечение. Цена ошибки в таких случаях довольно высока. Если диагноз ставится долго, это тоже проблема. Есть и еще одна сложность — если специалист не уверен в диагнозе, а такое может быть, так как разновидностей онкозаболеваний более 400, проконсультироваться с другими коллегами бывает затруднительно. И здесь технологии приходят на помощь: врач может оцифровывать стекло, обратиться за удаленной помощью к коллеге, даже если он сейчас не рядом, и использовать алгоритмы искусственного интеллекта, которые позволяют рассчитать, посмотреть изменения, дать заключение и помочь в постановке точного диагноза. Также патоморфолог может легко переслать оцифрованные результаты, вернуть их из архива, сравнить динамику результатов. Это большой прорыв, который позволяет использовать ту экспертизу, которая есть сейчас, и сделать профессию более комфортной. Конечно, в данной сфере все еще существуют свои технологические трудности. С одной стороны, появляются платформы, которые позволяют работать вместе вне зависимости от того, какое оборудование для оцифровки использовалось, а с другой, индустрия еще только пытается выработать какие-то общие стандарты. Для радиологов, которые начали раньше, это уже не является барьером, у них есть свои протоколы работы, а в патоморфологии такие правила только начали разрабатываться.
– А где максимально эффективно использование теле-УЗД? Скорая помощь?
– Скорая помощь, на самом деле, отличный пример, где врачам пригодится теле-УЗД. Так, ультразвук позволяет увидеть внутреннее кровотечение, когда скорая везет пациента, чтобы сориентировать принимающую бригаду. Есть целая программа создания фельдшерско-акушерских пунктов, но, если пациенту в удаленном населенном пункте понадобится ультразвук, это же целая проблема – нужно доехать в больницу, потратить много времени. А если это беременная женщина? Если аппарат УЗИ недоступен, в процедуре могут отказать. Но когда мы фельдшеру дадим в руки такой инструмент, его возможности возрастают, а при поддержке из районного или областного центра медицина может выйти на новый уровень. Самое простое – это как раз обеспечить врача первичного звена еще одним инструментом диагностики. У нас есть такой портативный прибор, который позволяет сделать УЗИ с помощью смартфона или планшета – решение вывели год назад на российский рынок. Но ультразвук пока не является стандартом оснащения ФАПа. Важно понимать, что сначала требуются определенные пилоты в тех регионах, которые быстрее увидят в этом преимущество. Они должны это отработать, чтобы предметно показать все преимущества. Тогда использование подобного решения может стать национальным стандартом.
