К эпидемии Covid-19 оказались не готовы не столько врачи, сколько сама система здравоохранения и контролирующие медицину инстанции. Нехватка необходимого оборудования и данных о новой инфекции, наплыв пациентов и ужесточение режима работы не усложнили положение врачей на «передовой» так, как это сделала неспособность чиновников от медицины действовать нешаблонно. Множество новых правил и противоречащих друг другу предписаний вместо чётких алгоритмов, усиление бюрократического контроля и требований к бумажной отчётности вместо адекватного реагирования на реальные потребности лечебных учреждений, угроза увольнения вместо финансовой поддержки – это лишь малый перечень алогизмов, исходящих от государственной системы управления медициной. «Неважно, как ты лечишь. Главное, чтобы была отчетность», «Никто из окружающих нас структур абсолютно ничего не делал, чтобы помочь», «Терять нечего», – так описывают сложившуюся ситуацию врачи.
При всём этом медики умудряются адаптироваться, находить выход из положения и лечить пациентов – порой вопреки букве закона. Об «истерии» высшего руководства, негласной солидарности рядовых врачей и их необходимости маневрировать между собственной безопасностью и необходимостью выполнять профессиональный долг – в материале «Новой газеты».
«У руководства истерика»
Нехватка данных о новой болезни, необходимость стремительно перестроить больничную инфраструктуру (развернуть новые койки, обеспечить клиники оборудованием, лекарствами и средствами защиты) — это очевидные вызовы, с которыми в связи с пандемией COVID-19 столкнулся весь мир. Однако эффективность борьбы с эпидемией зависит не только от наличия знаний, ресурсов и оснащения.
Не менее, а возможно, и более важно то, как организована работа профессионалов и учреждений.
В экстренных условиях болевые точки российского здравоохранения дали о себе знать особенно остро. Прежде всего речь идет об избытке бюрократического контроля над деятельностью медиков.
Такой метод управления не позволяет учесть нюансы ситуации на местах и оперативно реагировать на ее изменения.
Вместо четких решений система привычно ответила на новый вызов созданием массы дополнительных правил.
Эти правила, по словам медиков, вводились стихийно, часто и непредсказуемо менялись и мало отражали реальные потребности лечебных учреждений. Постановления разных контролирующих инстанций и ведомств были рассогласованы друг с другом. В результате от профессионалов ожидалось выполнение взаимоисключающих требований. «Паническая бездарность», «У руководства истерика», «Сверху исходят некие судороги» — медики не жалеют выражений, характеризуя происходившее в первый месяц эпидемии.
Еще одним симптомом бюрократического контроля стал рост бумажной работы у медиков — и это в ситуации, когда лечебная нагрузка большинства из них возросла многократно! Врачи, работающие в «красной зоне», после многих часов работы в средствах индивидуальной защиты (СИЗ) должны оформлять и отправлять отчеты в Москву или другие инстанции.
Сотрудники скорой вынуждены по несколько раз возвращаться на станцию, чтобы взять новый комплект СИЗ под расписку. А оформление врачом заявки для получения телемедицинской консультации для одного пациента может занять весь рабочий день.
«Неважно, как ты лечишь. Главное, чтобы была отчетность», — с горечью отметил один из врачей, который занимает в своей больнице административную должность.
Когда во главу угла поставлена бюрократическая отчетность и руководство организации опасается санкций за невыполнение множащихся распоряжений, не остается ничего другого, как замалчивать расхождения между правилами и действительностью.
В итоге некоторые лечебные учреждения просто не сообщали, что им не хватает СИЗ, что имеющиеся СИЗ ненадлежащего качества или что у сотрудника формально «чистой» больницы выявлен коронавирус и т.п.
В условиях тотальной бюрократизации принятие на себя ответственности наказуемо: «Главврач действует по указаниям сверху, которые каждый день меняются. Взять на себя ответственность и решить, что мы сделаем так-то, никто не может, не хочет».
Все больницы несчастливы по-своему
Вызовы, с которыми сталкиваются медработники, разнятся в зависимости от типа учреждения и от стадии его реорганизации. Одни медики очень критически относятся к тому, как принимаются решения в здравоохранении, в то время как другие говорят, что они относительно спокойно работают и «выполняют свой долг».
Именно эти нюансы различий в условиях работы и потребностях клиник плохо улавливаются бюрократической логикой управления.
Для сотрудников инфекционных стационаров и реанимационных отделений ситуация во время эпидемии изменилась по сравнению с «доковидными» временами меньше всего. Их нагрузка, в том числе эмоциональная, и поток пациентов выросли драматически, но наличие нужных знаний и отработанный порядок взаимодействия с тяжелыми пациентами оказались важным подспорьем.
«Именно на такую работу мы и подписывались», — лейтмотив, повторяющийся в интервью с этими специалистами. Кроме того, именно в инфекционных отделениях властные структуры видят основной рубеж борьбы с коронавирусом. Поэтому здесь лучше и быстрее налажено снабжение средствами защиты и лекарствами.
Как следствие — сотрудники самой опасной зоны чувствуют себя более уверенно, чем их коллеги из «безопасных» сегментов медицины.
Сложнее ситуация в медицинских учреждениях, которые были в разное время перепрофилированы под COVID-19, а также в «чистых» учреждениях, которые не застрахованы от проникновения туда инфекции. Медики иронизируют: вирус не умеет читать приказы, не знает, в какую больницу можно попадать, в какую нельзя. С какими трудностями профессионалы сталкиваются в этих организациях?
Во-первых, это недостаточная и неэффективная переподготовка для работы с новой инфекцией. Часть опрошенных жаловались на то, что на момент поступления первых больных с COVID-19 обучение еще не было проведено или прошло очень формально, для галочки.
Во-вторых, изменения в работе медицинских организаций оказывались непонятными и неожиданными для их сотрудников. Например, одна из врачей рассказала, что их учреждение перепрофилировали под COVID меньше чем за неделю, а работающим там специалистам — врачам с многолетним клиническим стажем — предложили выйти на работу в качестве медсестер и санитарок.
В-третьих, «чистые» медучреждения оказались слепым пятном для руководства в системе здравоохранения. Нам рассказывают врачи: «Ситуация [в отделении] была такая, что как бы все знали, что мы на карантине, но никто из окружающих нас структур абсолютно ничего не делал [чтобы помочь]».
Отказ в выделении средств защиты, игнорирование нарастающих проблем (и наказание за их озвучивание), отсутствие финансовой поддержки сказались на условиях работы и самоощущении специалистов.
Угрозы увольнения в случае недовольства; невозможность обеспечить собственную безопасность и безопасность пациентов; запрет на совместительство в Петербурге (и следующее за ним ухудшение финансового положения специалистов); уменьшение внимания к «нековидным» пациентам, которые нуждаются в наблюдении и уходе, — все это способствовало дезориентации профессионалов.
Профессиональная солидарность
Как поступать медику в этих условиях? Как эффективно работать, при этом не подвергая чрезмерному риску свое здоровье и здоровье близких? Как избежать наказания за несоблюдение правил, следовать которым на практике невозможно?
Мы обнаруживаем множество примеров, когда «действия по правилам» невозможны (правила противоречат друг другу и быстро меняются) или неэффективны. В таких условиях медики ведут постоянные невидимые «переговоры» по поводу правил — приспосабливаются к ним или вырабатывают тактики уклонения. Это позволяет поддерживать систему, которая в критических условиях эпидемии дает сбои.
Но это создает и особые риски для сотрудников. Ведь действуя в интересах пациентов, они становятся потенциальными нарушителями.
«Куча косяков в любой истории болезни, за которые можно штрафовать», — говорят доктора, опасаясь, что ответственность за системные сбои будет вменена им лично.
В медицинских учреждениях налаживается неформальная координация («ручное управление»), которая компенсирует разрывы и неопределенность формальных правил: выстраиваются горизонтальные связи в чатах и социальных сетях, оптимизируются режимы работы и функциональные задачи. «Я на государство не рассчитываю, — повторяют профессионалы, — просто делаю так, как считаю нужным».
В условиях дефицита, особенно острого в первый месяц эпидемии, медики осуществляли личные закупки, использовали подручные средства для обеспечения собственной безопасности. Одноразовая одежда превращалась в многоразовую, приспосабливалась под нужный размер и функционал. Профессионалы проявляли креативность, используя немедицинские средства защиты вместо медицинских. Яркий пример тому — маски для снорклинга вместо медицинских респираторов.
На фоне неясности и неэффективности регулирования некоторые заведующие отделениями и врачи устанавливают собственные неписаные правила. Они максимально приближены к ситуации «здесь и сейчас», в их основе — международные протоколы, которые себя хорошо зарекомендовали. Например, доктор рассказывает, как в «нековидном» отделении в отношении каждого пациента с подозрением на коронавирусную инфекцию применяются все меры предосторожности:
«В отделении своими силами ввели некоторые правила… Входя в палату к больному, который подозрительный, мы надеваем одноразовый халат, маску, шапочку, перчатки. И перед выходом из палаты мы все это снимаем».
Профессионалы сами изыскивают возможности получать новые знания. Нам рассказывали о неформальных вебинарах, об обсуждении клинических проблем в социальных сетях, инициативных переводах международных протоколов по работе с COVID-19. Ряд профессиональных сообществ и благотворительных организаций аккумулировали информацию о новой инфекции и доносили ее до медиков.
Когда медикам не удается компенсировать недостатки формальной организации за счет неформальных практик, альтернативой становится более конфликтная стратегия. В этих случаях профессионалы публично требуют, чтобы соблюдались их законные трудовые права, обеспечивались информирование и безопасность, выплачивались положенные надбавки.
Медики рассказывают о том, как предают гласности свои проблемы:
«Коллектив сплотился, чтобы прекратить безобразие. Так нельзя с нами поступать. С прессой, с юристом общаемся, жалобу пишем, пойдем в суд… Терять нечего».
Однако при озвучивании проблем они постоянно опасаются быть обвиненными в фейках или наказанными за несоблюдение правил. Их голос и их проблемы не вписываются в официальную риторику успехов в борьбе с эпидемией. Медикам приходится постоянно маневрировать между обеспечением своей безопасности (во всех смыслах) и необходимостью закрывать бреши системы здравоохранения за счет личной инициативы.
Врачи важнее следователей
Ситуация эпидемии — это суровая проверка для систем здравоохранения во всем мире. Ученым еще предстоит проанализировать данные и определить, какая из глобальных систем оказалась более подготовленной и успешнее справилась с возникшими вызовами. Однако уже сейчас, на основе опыта российских медиков, мы можем сказать, что высокий уровень бюрократизации и чрезмерная централизация медицинской помощи негативно сказываются на работе специалистов.
Такая система оказывается недостаточно гибкой, она слишком медленно реагирует на стремительно меняющуюся ситуацию (например, международный опыт учитывается с большим опозданием после того, как рекомендации пройдут череду согласований). Такая система нечувствительна к особенностям конкретных учреждений и их подразделений, к опыту и условиям работы медицинских специалистов.
Эффективным способом справиться с ситуацией оказываются инициативы самих профессионалов. Врачи и сотрудники сестринского звена развивают низовую солидарность, формируют условия, в которых они могли бы (часто вопреки приказам сверху) эффективно и безопасно лечить пациентов. Гибкие горизонтальные связи компенсируют многие проблемы централизованной системы, но оказываются вытеснены в область неформальных практик.
Медики на свой страх и риск принимают решения, которые обеспечивают работу, но они всегда могут оказаться за это наказанными.
Такой путь решения проблем всегда грозит выходом из медицинской плоскости в правовое поле. Много раз мы слышали от врачей, что «когда все это закончится, придет Следственный комитет». Профессионалы, использующие неформальные стратегии, опасаются, что они могут стать объектом судебных разбирательств, ведь в процессе им приходится отступать от неэффективных и даже вредных официальных правил работы. Другая часть медиков — те, кто оказался в особенно сложной ситуации, — начинают открыто требовать соблюдения своих прав, подают в суд, пишут в прокуратуру.
Какой конструктивный вывод возможен из сложившейся ситуации? На наш взгляд, он состоит в переосмыслении баланса бюрократической и профессиональной логик в управлении российской медициной.
Необходимо признать, что медики умеют сами договариваться, управлять собой и своей работой, они хорошо понимают реальную ситуацию и ее проблемы. При наличии автономии в области принятия решений и инициативы медицинское сообщество — это намного более эффективный механизм регулирования, чем тяжеловесная бюрократическая машина, постоянно грозящая наказаниями.
Фото: ТАСС
