Механизмы воздействия COVID-19 на человеческий организм по-прежнему вызывают множество вопросов у медиков всех инстанций: от врачей неотложки до патологоанатомов. Первые нередко бывают сбиты с толку симптоматикой. Вторые относят случаи вскрытия умерших от коронавирусной инфекции к пятой – максимальной категории сложности.
«Мы до сих пор не понимаем патогенез, несмотря на то что за время эпидемии сложились взгляды на причины смерти от COVID. Тем не менее, объяснить возникновение картины, которую патологоанатомы видят на вскрытии, мы можем очень и очень приблизительно», – рассказывает «Доктору Питеру» профессор Всеволод Цинзерлинг, руководитель Центра инфекционной патологии Городской больницы им. Боткина, заведующий НИО патоморфологии Центра Алмазова.
Дифференцировать случаи со схожей морфологической картиной (поражение лёгких и – нередко – тканей и органов за их пределами, коморбидный фон, тромбозы) оказывается сложно: роль развившихся патологий в механизме смерти оказывается разной и зачастую неоднозначной. Требуют исследования вопросы о влиянии на течение болезни многих сопутствующих патологий, например, ишемии сердца или хламидийной инфекции. Не ясно, насколько COVID способен трансформироваться в хронические формы и чем они могут быть опасны. В мировой медицинской литературе пока ещё нет ни одного полноценного исследования, раскрывающего, как именно коронавирус влияет на организм плода во время внутриутробного развития и возможна ли вертикальная передача инфекции.
– Всеволод Александрович, в начале эпидемии все удивлялись низкой смертности от нового коронавируса в Петербурге. Сейчас, когда официально объявлен «спад» и снимаются ограничения, смертность в городе в начале июля даже вышла на первое место в стране. Вас удивляет сегодняшняя статистика умерших в Петербурге?
– Комитет по здравоохранению в самом начале пандемии принял, казалось бы, разумное решение: все случаи ковида или подозрения на него должны быть окончательно верифицированы после завершения гистологических и лабораторных исследований специальной так называемой «летальной комиссией». Но комиссия была сформирована так, что в нее вошел единственный патологоанатом (главный патологоанатом Петербурга Маргарита Рыбакова, – ред.). В состав комиссии по непонятной мне причине не вошли специалисты по респираторным инфекциям, в частности Боткинской больницы. Пока речь шла о единичных случаях, была возможность профессионального и тщательного обсуждения, тем более окончательное мнение у патологоанатомов складывается на основании анализа макроскопических изменений и микроскопической картины. К сожалению, в силу объективных условий фотографий макроскопических изменений, по крайней мере, в Боткинской больнице не делалось, и комиссия по анализу летальных случаев имела только словесное описание, которое не может быть абсолютно точным и исчерпывающим.
В Боткинской больнице нам удалось соблюдать стандарт исследования — при пятой, максимальной категории сложности вскрытий (ковид относится к этой группе), один врач-патологоанатом не должен делать в день более одного вскрытия. Но в других больницах на одного патологоанатома приходилось делать больше вскрытий в день. Патологоанатомам приходится делать большую диагностичекую работу и поэтому майские смерти рассматриваются в июле. Но остается без ответа другой главный вопрос. С одной стороны есть ковидная статистика, а с другой мы до сих пор не понимаем патогенез, то есть механизм развития этой инфекции несмотря на то, что за время эпидемии сложились взгляды на причины смерти от ковида. Тем не менее, объяснить возникновение картины, которую патологоанатомы видят на вскрытии, мы можем очень и очень приблизительно.
– Что вы видите на вскрытии умерших от коронавируса?
– Морфологическая картина – это прежде всего поражения легких, но наблюдается и частое поражение органов и тканей за их пределами, в частности кишечника, головного мозга, надпочечников, почек, лимфатических узлов, миокарда и селезенки. Почти у всех есть коморбидный фон, часто – сахарный диабет и ожирение, есть комбинации с ВИЧ и туберкулёзом.
Коморбидность (это состояние, при котором у пациента имеется два или более хронических заболевания, патогенетически связанных между собой, возникающих одновременно – Прим. ред.) вообще играет очень важную роль. В некоторых случаях по чисто формальным признакам мы можем предполагать с большой долей вероятности, что ковид неблагоприятно повлиял на течение этого заболевания. У нас мало информации по ишемической болезни сердца. Не очень много, но есть данные, в том числе опубликованные в авторитетных мировых медицинских журналах, о том, что вирус способен поражать надпочечники, приводя к эндокринной недостаточности, которая на фоне тяжелого состояния пациентов остается не выявленной. У нас есть данные, что вирус влияет на органы иммунногенеза, с одной стороны приводя к иммунодефициту, а с другой стороны индуцируя аутоимунные поражения. Боткинская больница сейчас интенсивно сотрудничает с Техническим университетом Дрездена, с которым мы занимаемся поиском антигена вируса в различных органах и тканях.
– Как часто встречаются тромбозы?
– В той или иной степени выраженности тромбозы есть практически у всех умерших, причём на макро- и микроциркуляторном уровне, в артериях и в венах. Но роль тромбозов в механизме смерти у всех разная. Где-то есть крупные тромбы, тромбоэмболия. У кого-то, далеко не у всех, встречается микротромбоз почечных клубочков, приводящий к тяжелейшей почечной недостаточности. Кстати, васкулит, который многие сочли чуть ли не патогномоничным (однозначным) элементом заболевания, у отдельных пациентов наблюдался в очень яркой форме, а у других был выражен совсем незначительно. Но все это требует исследования, дополнительных инструментов и финансирования. К примеру, те сыворотки, которые были закуплены для нас в Европе, оказались не дающими достоверных результатов.
– Объясните, для чего нужны сыворотки?
– Если совсем просто и коротко, чтобы выяснить, где конкретно находится вирус. Какие клетки он поражает непосредственно, а какие органы и ткани поражаются опосредованно. В нынешней ситуации мы опираемся на свой большой опыт в диагностике вирусных инфекций. Любой вирус вызывает характерные гистологические изменения, которые мы хорошо знаем и умеем их находить.
– Почему у большинства заболевших возникает аносмия — потеря обоняния и вкуса? Опасна ли она?
– Здесь чисто теоретически возможны разные механизмы, которые никто, и мы в том числе, серьезно не проверял. Аносмия может быть вызвана поражением центральной нервной системы, обонятельного мозга, скорее всего, которое может быть связанным с васкулитом. Также для некоторых вирусов доказана способность попадать в обонятельный мозг непосредственно со слизистой оболочки носа по веточкам обонятельного нерва. Известно, что аносмия часто бывает единственным симптомом при не очень тяжелом течении коронавирусной инфекции. На мой взгляд, серьезно воспринимать аносмию с точки зрения плохого прогноза не стоит. Но, конечно, все это требует специального анализа.
– В начале эпидемии многие сравнивали COVID-19 с гриппом. Они и правда похожи?
– Некоторые черты сходства есть, но существует и отличие — не только на уровне организма, тканей, но и на уровне поражения клеток. Но мы не можем говорить о гриппе вообще. Морфологические проявления инфекции значительно меняются в зависимости от варианта вируса гриппа. Грипп 70-х годов это одно, грипп 2009 года другое, 2011-го – третье, 2016-го-четвертое… Чаще всего коронавирус сравнивают с гриппом 2009 года, при котором также наблюдался острый респираторный дистресс-синдром, а ведущее значение в развитии дыхательной недостаточности имели так называемые гиалиновые мембраны (патологические изменения в легких). Но при ковиде этих элементов немного и ключевой роли они не играют. А это главный вопрос при выборе тактики лечения. Потому что при гриппе многих пациентов удавалось спасти за счет ИВЛ в жестких режимах — именно «раздышать» легкие. А при коронавирусе ИВЛ эффективно намного меньше, чем при гриппе, просто потому, что там другие поражения легких.
А вот в гриппе 2016 года появились черты, похожие на микроскопические изменения при ковиде. Был обнаружен новый эффект — цитопролиферативный. Это значит, что клетки мерцательного эпителия бронхов сразу не гибнут, инфекция становится более длительной, заразный период продлевается, активный период болезни длится до трех недель. В целом же можно сказать, что для ковида несколько более характерна генерализация инфекции, чем для гриппа, за исключением варианта гриппа 2009 года, да и вообще системность поражения не очень типична для обычных респираторных вирусов у взрослых. У детей в прежние годы она была сравнительно частой.
При этом серьезный вопрос, требующий изучения, – как долго вирус SARS-CoV-2 сохраняется в организме и насколько он способен вызывать хронические формы инфекции. Мы сейчас изучаем эту тему очень пристально. На днях я посмотрел первую кошку, которую мне привезли ветеринары. Дело в том, что кошачий коронавирус — одна из самых частых причин смерти домашних животных (и кошек, и собак), – имеет некоторое сходство с коронавирусом человека. Клиническая картина совсем другая, морфология на органном уровне другая, но некоторые клеточные изменения у кошек и людей одинаковые.
– Во всем мире считается, что коронавирус не передается внутриутробно от матери к ребенку. Это действительно так?
– Я сейчас пишу научную статью для журнала «Инфектология», в которой рассказываю о влиянии вирусного поражения плаценты на плод. В плаценте при патологоанатомических исследованиях мы находим косвенные признаки коронавирусных поражений. И вирус, что уже доказано практикой, в некоторых случаях способствует преждевременным родам. Да, в некоторых случаях ребенок рождается с хорошими показателями по шкале Апгар и отрицательными результатами выявления вируса в носоглотке. Но с учетом того, что мы не можем исключить передачу вируса и его нахождение в хронической форме, за такими детьми, вне всяких сомнений, требуется дополнительное наблюдение. В случаях, когда речь идет о бессимптомном носительстве ковида, то есть вирус определяется в носоглотке, но у ребенка не находят никаких проявлений заболевания, тоже на мой взгляд необходима настороженность. А есть другие ситуации, их очень немного и они еще нуждаются в анализе. В Петербурге недавно родился глубоко недоношенный ребенок с ярко выраженной клинической картиной ковида у инфицированной матери, и я могу предположить, что произошла вертикальная передача инфекции. Но в мире никто на должном уровне таких исследований не проводил. Таких данных в мировой медицинской литературе пока просто нет. Опубликован только ряд американских статей, в которых говорится, что раз вирус в носоглотке детей, рожденных у матерей с ковид, не обнаруживается, значит РНК содержащий вирус внутриутробно не передается. Но авторы этих публикаций совершенно проигнорировали результаты наших многолетних исследований, проводившиеся и в петербургской научной школе, и в Екатеринбурге, которые доказали всеми возможными методами, включая электронную микроскопию, что РНК содержащие вирусы передаются внутриутробно, в том числе трансплацентарно. Это абсолютно доказано.
– Какие еще открытия, связанные с ковидом, вы сделали?
– Сегодня мы изучаем влияние ковида на активацию хронической хламидийной инфекции. Почти все мы носим в себе возбудителей, среди которых важное место занимают хламидии. У людей с ними существует договор, если не о мире и дружбе, то, по крайней мере, о ненападении. Но при разных обстоятельствах они «просыпаются» – к примеру, на фоне черепно-мозговой травмы активируется хламидийная инфекция, которая является ключевой в развитии вегетативных состояний. А ковид способствует генерализации хламидийной инфекции.
– Одной из главных тайн коронавируса называют состояние человека, при котором он ходит, говорит, неплохо себя чувствует, но при этом в организме уже произошли изменения, несовместимые с жизнью. Что это за феномен?
– Подобный феномен в патологоанатомической практике встречается не только при ковиде. Это может быть хронический вирусный гепатит или тяжелое онкологическое заболевание с множественными метастазами. Часто умирают люди, у которых нет никаких проблем непосредственно с определением причины смерти, при этом очевидно, что несовместимые с жизнью изменения существовали несколько дней, а в отдельных случаях даже недель. Поэтому вопрос стоит, не почему человек умер, а как он в таком состоянии прожил последние дни. Видимо, это какие-то адаптивные возможности человека, которые сегодня еще не изучены и не поняты.
Как сообщалось ранее в мобильном приложении «Справочник врача», КТ не позволяет наверняка отличить пневмонии, вызванные коронавирусом или гриппом. В новом китайском исследовании выяснилось, что КТ-признаки COVID-пневмонии оказались неспецифичными. Алгоритм искусственного интеллекта, разработанный специально для исследования, не обнаружил существенной разницы между КТ-снимками грудной клетки пациентов с гриппом и COVID-19, как и врачи-исследователи. Однако авторы описали и небольшие различия: большинство поражений от COVID-19 пневмонии были расположены в периферической зоне и вблизи плевры, в то время как поражения от вируса гриппа пневмонии были диффузными или находились в случайном распределении и дальше от плевры. Эффузия плевры чаще возникает при гриппозной пневмонии.
