Районный суд Мончегорска (Мурманская область) вынес приговор заведующему травматологическим отделением больницы из Кировска Константину Климову. Его обвинили по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ (оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности) и приговорили к четырем годам лишения свободы условно. Потерпевшая – жена пациента, который скончался от пневмонии в реанимации в разгар пандемии осенью 2020-го. Подсудимый – заведующий отделения травматологии, где пациенту оперировали травму плеча. Врач подал апелляцию.

О странных нюансах этого дела, а также о том, почему этот приговор может стать одним из самых спорных из многих врачебных дел за последние несколько лет — в большом разборе от «Медицинской России».

Процесс длится уже более 3 лет. За эти три года дважды 20.05.2020 и 20.06.2021 было отказано в возбуждении уголовного дела по ст. 109, 124 и 125 УК РФ с связи с отсутствием события указанных преступлений, причем второй отказ был на основании первой судебно-медицинской экспертизы, по результатам которой не было выявлено прямой причинно–следственной связи.

Несмотря на это, вследствие многочисленных жалоб потерпевшей, 16.07.2021 года уголовное дело всё-таки было возбуждено по ст. 109 ч. 2. Далее уже в рамках возбужденного уголовного дела было проведено еще 2 экспертизы: первая, в январе 2022 года, также не выявила прямой причинно-следственной связи, во второй, в сентябре 2022 года, была указана «причинно-следственная связь непрямого характера».

В декабре 2022 года в рамках уголовного дела действия врача Климова были переквалифицированы на ст. 238 ч. 2 п. «в», по которой в декабре 2023 года судом в г. Мончегорск был вынесен обвинительный приговор.

На сегодняшний день дело находится в апелляционной инстанции, потому что врач и его адвокат не согласны с выводами суда и уверяют, что из обвинения пропал важный вывод экспертизы: пациента, возможно, нельзя было спасти.

Основные доводы защиты говорят о том, что применять к ситуации статью о некачественных медицинских услугах в логике закона «О защите прав потребителей» некорректно. Да и в других моментах приговор суда можно воспринять неоднозначно.

Опросив десяток экспертов с противоречивыми показаниями, суд восстановил следующую картину событий 2020 года:

Некоторые фамилии участников дела изменены*

– 18 октября пациента С. экстренно госпитализируют в травматологическое отделение АКЦГБ с травмой плеча;

– 19 октября он проходит все необходимые перед операцией обследования;

– 20 октября пациенту С. лечащим врачом Русановым* выполнена операция. Послеоперационный период проходит нормально;

– 26 октября пациента отпускают домой помыться (часть отделения находилась в состоянии ремонта);

– 28 октября у пациента зафиксированы первичные признаки общей реакции организма на воспаление, гипертермия и т. д.;

– 29 октября пациенту выполнена обзорная рентгенография, которая не показала наличие пневмонии, взят клинический анализ крови, осмотр раны показал отсутствие признаков воспаления;

– 30 октября: КТ-исследование показало наличие двусторонней пневмонии (Климов предполагал вирусную ее природу), к пациенту приглашена заведующая кардиологическим отделением Давыдова*, имеющая сертификат по профилю «терапия».

Пациент переведен в отдельную палату. Доктор Давыдова меняет антибиотики пациенту, параллельно назначая терапию согласно методическим рекомендациям по лечению пациентов с COVID-19.

– В ночь на 3 ноября пациент С. переведен в ОАР в связи с нарастанием дыхательной недостаточности, у него взят ПЦР-тест на covid-19 (оказался отрицательным). В тот же день доктор Климов участвует в ежедневных утренних обходах в ОАР. Также участие в них принимает Давыдова. Со слов Климова, она дала палатному реаниматологу Бокову* устное указание взять у пациента БАК-посев. Однако это назначение не зафиксировано;

– 3 ноября пациент переведен на ИВЛ;

– 5 ноября изменен курс антибиотиков;

– 8 ноября у пациента взят БАК-посев. 10 ноября по результатам бактериологического исследования у пациента С. обнаружен микроорганизм «Клебсиелла пневмония»;

– 11 ноября пациент С. скончался. Эпикриз оформлен и подписан лечащим врачом Русановым.

На вскрытии присутствовали доктор Климов, начмед больницы, доктор Давыдова. Климов утверждает, что площадь поражения сократилась до правосторонней нижнедолевой пневмонии, что могло свидетельствовать о положительной динамике в лечении, однако сам Климов уверен, «вытащить» его не удалось бы. На суде он заявил: «Предотвратить смерть пациента было фактически невозможно ввиду общего снижения иммунной защиты организма и высокой вирулентности полирезистентной бактерии “клебсиелла пневмония”, смертность от которой составляет 80%». Более того, в выполненных в ходе проведенного ПАИ в бак. посевах ткани лёгкого эту самую бактерию обнаружить не удалось (была выделена ацинетобактер баумани, да и то в крайне низком титре, что не исключает и посмертную контаминацию).

«Назначено несвоевременно»

Заключение экспертов показало ряд недостатков диагностики. Так, пациенту не был взят анализ ПЦР при госпитализации и при появлении первых признаков болезни, не проведен повторный анализ; консультация терапевта проведена с задержкой.

Экспертиза дала заключение, что у пациента было недооценено ухудшение состояния, а также своевременно не выполнено бактериологическое исследование посева мокроты.

Отмечается и неэффективность назначенных в отделении реанимации антибиотиков и невосприимчивость к ним «Клебсиелла пневмония».

Эксперты указали на причинно-следственную связь между выявленными недостатками и смертью пациента. Суд посчитал, что именно заведующий травматологическим отделением Климов «не обеспечил своевременное лечение и обследование» пациента.

Однако защита видит нестыковки по каждому пункту «некачественных услуг».

Где нужно было лечить? Профильное отделение – пульмонология, которой в АКЦГБ вообще нет. Терапевтическое есть, но в другом городе и в тот период практически полностью отдано под больных с подтвержденным COVID-19.

Кроме того, внутрибольничная пневмония, как наиболее вероятный диагноз на тот момент, лечится в том же отделении, где находится больной. Так принято в АКЦГБ и многих других больницах.

Кто пропустил бактериальную пневмонию? Приглашенная к пациенту врач Давыдова в суде скажет, что бак. посевы не назначались, потому что пневмонию сочли вирусной.

О вирусном характере говорит и один из экспертов.

«С учетом имевшихся рентгенологических данных факт заражения С. вирусом SARS-CoV-2 исключить невозможно (…) Кроме того, после возможного первичного заражения пациента вирусной инфекцией прошел значительный промежуток времени и бак. наслоение полностью нивелировало всю клиническую и морфологическую картину возможной инфекции», — говорит врач-судмедэксперт СПб ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» А. Е. Сафрай.

Схожее мнение высказывает коллега осужденного врача, общавшийся с «Медицинской Россией» на условиях анонимности:

«Однократный ПЦР-тест не мог однозначно утверждать, что отсутствовал ковид. Напомню, что в срок до 17 ноября 2020 года (а это до смерти пациента) медики делали два последовательных теста. В нашем случае сделан был только один, но лечили как от ковида».

Еще один нюанс – срок созревания культуры бактерий. Даже при условии, что образцы для посева взяли бы в отделении 30 октября, результаты, на которые нужно в среднем 5-6 суток, не успели бы повлиять на терапию.

«Алгоритм смены антибиотиков, их наименование и дозировка полностью соответствовали как стандарту лечения от пневмонии, так и клиническим рекомендациям по лечению COVID-19, поскольку борьба с пандемией тогда являлась приоритетной», — отмечает адвокат доктора Климова.

Кроме того, характерный для бактериальной пневмонии лейкоцитоз впервые был зафиксирован 9 ноября — когда пациент находился в ОАР.

В 2022-м году тело пациента было эксгумировано. В результате повторно проведенного вскрытия уже значительно к этому моменту разложившегося трупа ничего «принципиально нового» обнаружить не удалось.

Может ли лечить пневмонию травматолог? Должны ли были диагностировать и лечить пневмонию врачи-травматологи и лично доктор Климов? Эксперт, профессор ФГБОУ ВО «СПб государственный педиатрический медицинский университет» В. А. Корячкин отвечает на этот вопрос следующим образом:

«Обязанностями врача-травматолога является не только вправление костей и оперативное вмешательство, но и лечение соматической патологии, которая возникла у пациента, например, пневмонии».

Поиск крайнего

Для уголовного дела по статье об оказании услуг установить, кто лечащий врач — принципиальный момент. Ведь именно между ним и пациентом по смыслу закона «О защите прав потребителей» возникают отношения «врач/исполнитель» — «пациент/потребитель».

В деле доктора Климова большинство свидетелей сходятся на том, что после перевода пациента в ОАР его лечащим становится заведующий отделением, за которым закреплен больной.

«Согласно сложившейся в АКЦГБ практике в случае перевода пациента в связи с ухудшением состояния в ОАР функции лечащего врача переходили от врача отделения к заведующему отделения», — сообщил суду палатный реаниматолог Боков, наблюдавший пациента С. в ОАР.

С ним согласен главврач больницы и. о. начмеда терапевт Давыдова и ряд участников процесса. Схожее мнение о том, что реаниматолог не может быть лечащим, высказывает и В. А. Корячкин:

«Лечащим врачом пациента в реанимации продолжает оставаться его лечащий врач. Анестезиолог-реаниматолог таковым не является. В ходе коллегиального осмотра все участники высказывают свое мнение относительно тактики лечения, но ответственность за выполнение этих рекомендаций по лечению основного заболевания лежит на лечащем враче».

Сам Климов и его адвокат с такой позицией не согласны.

Они настаивают на том, что у пациента С. было два лечащих врача: оперировавший его Русанов в отделении и палатный реаниматолог Боков при нахождении в ОАР.

«Медицинская услуга предоставлялась АКЦГБ в целом, конкретным же исполнителем (лечащим врачом), в соответствии с добровольным информированным согласием и историей болезни стационарного больного, являлся доктор Русанов. Климов лечащим врачом С. не был никогда!» – отмечается в апелляции.

Логика у стороны защиты простая: лечащий тот, кто указан на титульном листе истории болезни, кто делает в ней отметки, оформляет выписку или посмертный эпикриз. Отвечать за все происходящее в отделении заведующий тоже не может.

А после перевода в ОАР лечащим становится палатный реаниматолог. Именно он записывает, отменяет и изменяет врачебные назначения, обязательные для исполнения дежурными врачами и т. д. К слову, палатный реаниматолог Боков, который вёл пациента С., после этого случая уволился из АКЦГБ и уехал из региона.

О чем не говорится в приговоре

За несколько лет следствия и судебных процессов никто не поставил под сомнения, что лечение по профилю «травматология» пациенту оказано качественно. Камнем преткновения стало лечение пневмонии, в котором заведующий травматологии, по мнению суда, умышленно оказал некачественные услуги.

Еще один момент: никто из экспертов не говорит, что пациента гарантировано можно было бы спасти.

«Есть неучтенный в материалах дела еще один факт. В период ковидной пандемии достаточно сложно было спасти пациента, который был переведен на ИВЛ! А почему? Да потому, что пациенты умирали не от ковида, а от вторичной (бактериальной) инфекции», — добавляет коллега Климова, пожелавший остаться анонимным.

Осудить травматолога за, возможно, неправильно оказанную услугу по лечению пневмонии в период, когда весь мир полыхал от ковида – парадоксально.

P. S. Уволившийся реаниматолог Боков – не единственный связанный с этим делом врач, покинувший больницу. Один из травматологов отделения Климова написал заявление сразу после оглашения приговора.

«Работа врача (тем более оперирующего, экстренной службы) не может быть сравнена ни с одной другой работой. Данная «услуга», как ее преподносят последние годы, является исключительно помощью, а помощь не может оцениваться стандартными экономическими критериями, это выше, глубже и сильнее, чем добытые в горе минералы или прикрученные на СТО колеса», – написал он перед увольнением.