Первый зампред Комитета Госдумы по охране здоровья Бадма Башанкаев заявил, что регионы не могут финансово обеспечить исполнение клинических рекомендаций в полном объёме. По расчёту одного из министров, лечение всех онкопациентов строго по клинрекам потребовало бы увеличить бюджет территориальной программы в 19 раз. На каждого главу регионального минздрава сегодня приходится в среднем по 30–40 предписаний из прокуратуры и суда с требованием «обеспечить» терапию, назначенную в федеральных центрах.
В медицинском сообществе порой предлагают подстроить клинреки под возможности регионов. Однако практикующие онкологи считают, что проблема не в самих рекомендациях, а в деньгах, которых на них не хватает. Решение предлагается радикальное — кратно увеличивать финансирование, а не занижать стандарты, иначе неравенство в лечении будет узаконено.
«Клинические рекомендации — это просто честный ответ науки на вопрос “как лечить правильно”. Проблема в том, что у нас, как и в любой стране мира, ресурсы конечны. Но решение — искать деньги, а не занижать стандарты. Если подстраивать клинреки под возможности регионов с небольшими бюджетами, мы не стандарты сделаем гибкими, а просто узаконим неравенство в лечении», — говорит дерматоонколог Дмитрий Бейнусов.
Он сравнил стоимость лечения по клинрекам и без них на примере двух диагнозов. Например, базалиома, самый частый рак кожи, в первом случае требует дерматоскопа, биопсии и операции с правильным отступом, во втором — «посмотрел глазом, вырезал наугад». Разница в расходниках — 350 рублей.
«Только во втором случае мы получаем рецидивы и ненужные повторные операции. Тут клинреки скорее экономят бюджет», — замечает Бейнусов.
В то же время совсем другая арифметика с меланомой III–IV стадии. Старая химиотерапия дакарбазином обходится примерно в 35 тысяч рублей за курс, иммунотерапия ниволумабом — около двух миллионов, разница в 57 раз. Полный двухлетний курс может достигать девяти миллионов — разница вырастает до 250 раз.
«Но на дакарбазине половина пациентов не проживает и года, а на иммунотерапии половина живёт больше трёх лет», — подчёркивает онколог.
О том, что проблема системная и в ней нет стороны, которой легко, говорит и онколог Полина Шило. По её словам, страдают все — и пациенты, которые имеют право на современное лечение, и регионы, которые физически не могут его профинансировать.
«На острие достаточно часто оказывается конкретный врач: именно он должен объяснить пациенту, почему не может назначить прописанное в клинреках. И не потому что не хочет, а потому что в учреждении нет препарата, оборудования или квоты. И жалобы летят в его адрес, хотя причина лежит вообще не в его плоскости», — поясняет Шило.
Объёмы помощи, которые описывают клинические рекомендации для онкологии, для многих региональных бюджетов сегодня неподъёмны, а разговоры о том, что бюджет придётся увеличить в разы, — отражение реального разрыва между современным стандартом лечения и тем, что заложено в финансировании.
«Можно сделать рекомендации более гибкими под возможности регионов — формально это снимет нагрузку. Но это палка о двух концах: помогая регионам, мы узакониваем ситуацию, когда объём и качество помощи зависят от того, в каком субъекте живёт человек. А что тогда будет с пациентами? Снижая планку на бумаге, мы не делаем болезнь менее тяжёлой — мы просто перестаём гарантировать человеку то, что ему реально нужно», — говорит онколог.
«Причина не в самих клинреках, а в финансовой модели и в том, что современная онкология объективно дорогая. Решать нужно именно это — а не перекладывать ответственность за системный дефицит на отдельного врача. Проблема очень сложная со всех сторон, и простого ответа у неё нет», — резюмирует Шило.
Однако на вопрос, где именно взять средства на полное исполнение клинических рекомендаций, никто из экспертов ответа пока дать не может.
