Если почитать откровения врачей, то общей темой будет то, какие же пациенты бестолковые, не пьют таблетки, не слушаются, режим не соблюдают и т. д. Все это можно увидеть в социальных сетях. Пациенты чаще всего жалуются на безразличие и грубость врачей. Это видно и по письменным жалобам, которые поступают «наверх».

С чем это связано?

Традиционно среди врачей и пациентов господствует представление о враче как о носителе тайных, недоступных простым смертным знаний.  Отчасти это связано с историей появления медицины из области знахарства и магии. Само слово «врач» происходит от слова «върати», то есть врать, колдовать, завораживать.  В хорватском языке врач означает «знахарь», в болгарском и македонском – «шарлатан», в сербском – «колдун».  Одно из значений слова medicine – «колдовство».

Архаичное отношение к врачу как своего рода жрецу и магу привело к появлению патерналистской модели отношений врач-пациент. Врач в ней обладает непререкаемой властью, а пациент обязан слепо выполнять его предписания. Возможно раньше подобная модель была более-менее эффективной. Потому что общество было более иерархическим и религиозным. Представление о том, что есть люди, обладающие высшей сакральной властью, казалось само собой разумеющимся. Возможно больные поэтому охотнее выполняли предписания врачей. Но все равно отсутствие личной осознанной мотивации пациента скорее всего мешало этому процессу.

Такое представление наиболее выражено было в Средневековье и ранее. Когда основой экономики были феодальные и рабовладельческие отношения с их неприкрытой иерархией и эксплуатацией крестьянского и рабского труда. Это откладывало отпечаток на все сферы жизни, в том числе медицину и психологию людей.

На исходе Средневековья, в начале Нового Времени зарождаются капиталистические отношения с наемным трудом как основой экономики. Они формируют новые представления о взаимоотношениях людей. Люди воспринимаются как потенциально равные, способные выбирать кого нанять и кому продать свой труд. Иерархия, конечно, сохраняется, но становится более завуалированной, возможно менее жесткой, по крайней мере не воспринимается как явная.  Появляется больше возможностей для социального лифта. Также развиваются технологии и наука, ослабляется влияние религии. Наиболее ярко это проявилось в эпоху Великой Французской Революции с ее лозунгом Свободы, Равенства и Братства. Стала подвергаться критике даже идея найма труда как пусть менее очевидного, но все же рабства.

Под влиянием этих причин и формируется новый тип врача. Специалиста и ученого, изучившего определенные технологии и предоставляющего услуги. Разумеется, архаичные представления о враче как кудеснике за дары делящимся своей силой никуда не делись.

Они продолжали и продолжают существовать параллельно с новой моделью, которая называется партнерской.  В ней врач и пациент равны. Просто врач больше знает о медицине, а пациент о себе. Они друг от друга зависят. Врач открыто делится знаниями, соображениями, сомнениями и даже признает свои ошибки. Пациенту не возбраняется высказывать мнение о процессе диагностики и лечения, подвергать сомнению действия врача, комментировать их. То есть это абсолютно совместный процесс. Врач и пациент вместе принимают решение о том, как и что делать. Конечно, авторитет врача, обладающего специфическими знаниями, сохраняется. Но согласиться с мнением врача полностью или частично, доверять ему или нет – это основополагающее право пациента. Конечно, могут быть исключения в рамках этой модели в экстренной медицине, реаниматологии, детской и психиатрической практике.

Да, тут есть определенные сложности.  Врачу нужно признаться в том, что он может чего-то не знать и ошибаться. Пациенту нужно разделить ответственность за собственное лечение вместе с врачом. Но это дает вовлеченность пациента в процесс терапии, повышает его осознанность.

Мы живем в эпоху, когда стираются границы, и знания становятся доступными, в том числе благодаря Интернету. Это неизбежный процесс. Также мы все заняты оказанием друг другу определенных услуг в профессиональной сфере. Это неизбежно распространяется и на медицину. Когда одна моя знакомая сказала, что медицина такое же дело как печь пирожки, меня это покоробило. Но с этим придется согласиться. Таковы тенденции.  К тому же пирожки тоже нужно печь с любовью и заботой. Есть люди, лучше разбирающиеся в решении каких-то проблем. И мы к ним за этим обращаемся. Мы можем поесть дома, если это ежедневный обед, а можем сходить в ресторан, если у нас праздник или романтический ужин. Можно заняться самолечением, если болезнь легкая, а в тяжелых случаях можем обратиться к специалисту. Болезнь – всего лишь определенная проблема, которую можно решить с помощью врача, а не олицетворение вселенского зла, которому   обязан противостоять рыцарь-крестоносец Храма Медицины в белой мантии и  со скальпелем в руках, жертвенно и бесстрашно сражающийся во имя мистического идеального Здоровья.

Представления о технологичности и сервисе в медицине все равно существуют в нашем сознании. От них никуда не денешься. И за ними будущее – нравится нам это или нет. Но они вступают в противоречие с другой картиной отношений врач-пациент. Врач в ней от природы обладает некой мистической способностью исцелять. Он получил сакральные знания из рук своих учителей. Он чувствует болезнь. И исцеляет. А пациент, точнее больной в этой модели, открыв рот, слушает врача и подвергается этому воздействию.

Эта идея распространяется среди населения как зараза. Постоянно ходят слухи о каких-то чудесных особенных врачах, которые исцеляют от болезни. Но интересно, что если покопаться, то обычно ничего особенного этот врач не делает. И даже реального эффекта не наблюдается часто. Этот врач скорее умеет произвести впечатление. То есть и действует как маг. Но на самом деле исцеление невозможно. Задача врача, в основном, облегчить симптомы, уменьшить выраженность болезни, повысить качество жизни и только в редких случаях возможно устранить причину. То есть речь идет о большей или меньшей эффективности лечения, но не об исцелении.

Обратной стороной патерналистской модели является грубость врача. Непризнанный бог, сидящий в поликлинике в плохих условиях, не может быть хорошим отцом своим больным. Он злится и срывается на них. Любящий и заботливый отец может превратиться в тирана, прикрываясь любовью и заботой.  Обратной же стороной почтительного восприятия врача как бога является инфантилизм пациентов. Это похоже на патриархальную семью. В ней больные, словно дети, которые могут слепо подчинятся родителю, но в любой момент, как только есть возможность или появляются сомнения в родительской власти, готовы взбрыкнуть и саботировать решения врача.

В итоге это приводит с одной стороны к раздутию самооценки врача, а с другой – ее постоянному падению, если что-то пошло не так. А также злости на пациента, если тот не слушается. Врач берет на себя слишком много ответственности за жизнь пациента и неизбежно выгорает. Помню, как на уроках латинского мы учили крылатое выражение «светя другим сгораю». И эта идея ведь активно внушается студентам и врачам, что врач – благородная и божественная, священная и жертвенная профессия. Что это даже не профессия, а призвание и образ жизни, а «халат – это вторая кожа».

Но эта идея совершенно нездоровая. Она вредит и пациентам, которые становятся безответственными, так как сами не вникают в лечебно-диагностический процесс. Снижает их приверженность и мотивацию к борьбе за здоровье.

А зачем им она? Ведь есть волшебник и спаситель в белых одеждах.

Новые представления, вступая в противоречие со старыми, формируют совершенно нереалистичные ожидания врачей и пациентов. Врач мнит себя всемогущим и всезнающим кудесником, но при этом ждет от пациента ответственности и осознанности, а пациент, воспринимая врача как чудотворца с неподдающимися человеческому разумению знаниями, при этом ожидает, что к его мнению будут прислушиваться и обеспечат сервис.

Но совместить это невозможно. Остается выбирать.

Автор: психиатр и психотерапевт Дмитрий Фролов