В последнее время на просторах рунета и в социальной рекламе стало модно рассказывать о преимуществах врачей общей практики (ВОП) для московского здравоохранения. 

Напрашивается мысль, что все эти “творения” являются частью пиар-кампании московского Департамента здравоохранения по внедрению ВОПов в московские поликлиники. Можно только гадать, чем грозит данная инициатива. Заменят ли ВОПы в будущем всех специалистов или будут отдельным структурным подразделением амбулаторных центров? Но совершенно точно можно сказать, что сейчас всячески пытаются принизить значение другого врача широкого профиля, основу когда-то прогрессивной Семашковой системы здравоохранения – участкового терапевта.

Мне, как человеку “с земли”, отдавшему уже более 10 лет жизни этой профессии, очевидно, что далёких от медицины людей пытаются ввести в заблуждение, подменяя понятия. Сказать, что в участковой службе всё хорошо, невозможно. Проблемы есть.

Терапевт-диспетчер

Сегодня часто приходится слышать, что современные терапевты разучились лечить и превратились в обычных диспетчеров, которые на основании жалоб пациента лишь направляют больных к другим специалистам, не оказывая помощи самостоятельно. И эта мысль настолько засела в головах не только начальников, но и коллег из стационара и пациентов, что становится обидно за коллег-терапевтов.

Пациенты зачастую приходят к терапевту уже со списком из специалистов, к которым их необходимо направить. В ответ на предложение рассказать о том, что их беспокоит и предложение оказать пациенту помощь, отвечают, что им не нужны назначения терапевта, нужна консультация специалиста.

Почему так происходит?

Земства

Вернемся на 200 лет назад. Именно 200 лет назад, в начале XIX века, в России начала зарождаться общественная медицина – медицина, направленная на улучшение здоровья всего населения страны, а не только для дворян. В середине того же века появилось и такое понятие как земский врач.

Значительный след в развитии общественной медицинской мысли в стране оставило Полтавское общество врачей. Его председатель доктор медицины князь Н. А. Долгорукий в 1865 г. на первом губернском земском собрании предложил организовать бесплатную медицинскую помощь всему сельскому населению губернии.

Особый интерес представлял проект организации участковой медицинской помощи сельскому населению. Один участок должен был охватывать 25—30 тыс. жителей; его базой должны быть участковая больница, аптека и два приемных (амбулаторных) покоя: один при больнице, другой — в наиболее удаленном от больницы участке волости. Штат медицинского участка должен был состоять из одного врача, двух фельдшеров и повитухи. Руководящая роль в организации медицинской помощи отводилась Медицинскому совету при губернской земской больнице. В уездах предполагалось наличие отделов земской медицины.
Земская медицина как порождение дворянского самоуправления по своей политической сути была “помещичьей”. Помещики на местах решали быть ей или нет. Определяли форму медпомощи крестьянам, осуществляли найм врачей и фельдшеров, устанавливали им должностные обязанности и должностные оклады. В этом заключалась основная особенность земской медицины.

Реформа Семашко

После октябрьской революции 1917 года одной из самых серьезных сложностей был полнейший кризис системы здравоохранения.
Заняться этим вопросом советское правительство попросило выдающегося медицинского деятеля Николая Александровича Семашко.
Основными идеями Семашко стало создание централизованной медицинской системы, в которой абсолютно все учреждения подобного плана подчинялись и отчитывались перед новым центральным органом, и предоставление бесплатной медпомощи для всех слоев населения.

По результатам реформ, каждый человек был привязан к определенному медицинскому учреждению по месту своего проживания. Фактически такая система осталась и в наше время без каких-либо серьезных изменений.
Медицинская система уделяла особое внимание вопросам материнства и рождения. Акушерство и педиатрия были выделены в отдельные отрасли и стали одной из важных особенностей советской медицины.

Еще одной важной реформой стала профилактика заболеваний и устранение их причин, как медицинских, так и социальных. На различных производственных предприятиях страны организовывались медицинские части, которые занимались выявлением, профилактикой и лечением профессиональных заболеваний.
За несколько десятков лет полностью изменилась советская медицина, выросло несколько поколений квалифицированных специалистов, благодаря которым каждый гражданин Советского Союза мог рассчитывать на предоставление качественной, оперативной и совершенно бесплатной медицинской помощи.

Наши дни

Советский союз распался, появилось понятие страховой медицины, но основные принципы Семашко продолжали существовать. Бесплатность и участковость. Однако, если говорить о Москве, врачебные участки много лет не пересматривались, несмотря на точечную застройку и постоянный прирост населения. Участки выросли до 2500-5000 человек вместо 1700 (регламентированных советской системой для крупных городов) и 1500 (в европейских странах). Одновременно с этим росли требования контролирующих органов к качеству оформляемой документации, количество всевозможных бланков, журналов и отчетов. Вырастал спрос на медпомощь, а вместе с ним и количество посещений в смену на одного врача.
Всё это неизбежно вело к тому, что участковый врач превращался в диспетчера, ставившего предположительный диагноз и направлявшего к соответствующему специалисту.

Постепенно у всех врачей сложился стереотип: болит живот – к гастроэнтерологу, горло – к отоларингологу, глаз – к окулисту, полнота – к эндокринологу. Это касается не только терапевтов. До сих пор регулярно приходится сталкиваться с направлениями от дерматологов к гастроэнтерологу, если они подозревают проблемы с желудком, от ЛОРов к эндокринологу из-за храпа, связанного с полнотой и т.д.

Однако, оптимизация здравоохранения, проводимая в Москве в последние 3 года, вносит свои коррективы. Сокращая специалистов, организаторы здравоохранения внезапно вспомнили… Негоже быть врачом-распределителем терапевту, которого система многие годы превращала в диспетчера, давя непомерной человеко-потоковой и бумажной нагрузкой.

И, тем не менее, участковые терапевты, как бы руководители здравоохранения и некоторые врачи стационаров не пытались умалить их работу и знания, всегда были врачами широкого профиля.

Испокон веков справлялись самостоятельно и с кардиологической патологией, патологией дыхательных путей, эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта и многим другим. Особенно в сельской местности, где на много десятков, а то и сотен километров просто не было других врачей.

В условиях искусственно созданного дефицита специалистов, настала пора всем московским участковым врачам вновь стать лекарями и заняться лечением пациентов любой сложности самим. Показания для консультаций специалистов были резко сокращены. Но советский норматив приема на одного человека в 12 минут так и остался неизменным, несмотря на возросшую бумажную нагрузку и требования. Более того его заложили в ЕМИАС.

Более того, появилось требование московского Департамента Здравоохранения по улучшению доступности к врачу. И оно стало основополагающим. В нынешних условиях организаторов московского здравоохранения не волнует качество медицинской помощи. Только доступность. Её регулярно контролирует Департамент здравоохранения. За отсутствие доступности исследований и консультаций врачей регулярно получают нагоняй руководители амбулаторных центров. И вовсе не волнуют ДЗМ объективные причины отсутствия этой доступности – нехватка квалифицированных специалистов. Ведь дефицит как раз и возник в результате оптимизаций в 2014-2016 гг.

Департамент московского здравоохранения давно уже вынашивает и постепенно воплощает в жизнь идею замены всех врачами общей практики (ВОПами). Которых наспех “учат” на курсах, зачастую без отрыва от работы, прочитав врачам по одной лекции по каждой специальности.

Будут ли такие врачи достойной заменой специалистам, два года обучавшихся своему делу в ординатуре? Вопрос для меня, как для практикующего врача более чем с десятилетним стажем, с однозначным ответом.

При этом требования к терапевтам и ВОПам всё более растут. Но абсолютно не растут возможности для выполнения этих требований. Всё те же 12 (а в некоторых учреждениях и 10) минут на пациента.

За это время нужно успеть всё: помыть руки, собрать анамнез, заполнить электронную медицинскую карту (в системе ЕМИАС, которая регулярно зависает), осмотреть пациента, выписать рецепты, назначить обследования, дать разъяснения по лечению и образу жизни.
По моему личному опыту первичный прием пациента занимает не менее 15 минут, а зачастую и все 30. Повторный – несколько меньше. Но не менее 12 минут.

А теперь представьте, что терапевт или врач общей практики, должен теперь заменить всех специалистов. Например, давать полностью рекомендации не только по лечению артериальной гипертонии, но и сахарного диабета, скорректировать лечение как невролог, и ещё осмотреть уши. Представьте – он всё это умеет.

Но, как вы думаете, уложится в 12 минут? А больше ему никто не дает. Хотя Минздрав давно уже рекомендовал врачу общей практики 18 минут на пациента, терапевту – 15 минут.
Но доступность превыше всего.

В погоне за доступностью исследований московские взрослые и детские амбулаторные центры дошли уже до крайностей. Современный московский врач государственной поликлиники не имеет права самостоятельно назначить ни одно обследование, помимо рентгеновского, анализа крови и мочи.
В некоторых учреждениях, например ДГП 125 ДЗМ (СВАО), даже биохимическое исследование крови идет строго через контроль руководителя филиала, так что многие врачи предпочитают его попросту не назначать.
В Диагностическом Центре 5, где я работаю, все не настолько плохо. Однако все УЗИ исследования, суточные мониторирования, эндоскопические исследования, идут через контроль заведующего отделением.

Несмотря на то, что ни в одном подзаконном нормативном акте этого не предусмотрено, врачи московских поликлиник не имеют право теперь самостоятельно назначать и записывать на вышеуказанные исследования. Так кто делает врачей писарями и диспетчерами, если не само региональное руководство здравоохранения?

Ведь для них важнее благостная картина в электронном аналитическом центре ЕМИАС, чем реальная доступность медицинской помощи (в реальности пациенты вносятся в бумажные журналы и неделями-месяцами ждут исследований и консультаций специалистов).

Необходимость новой реформы системы здравоохранения в России и правда давно уже назрела. Однако по факту реформ нет, лишь видимость хорошей мины при плохой игре.

Автор: Анна Землянухина, г. Москва