По давней отечественной традиции полная и окончательная победа страховой медицины в России стала предвестником глубочайшего кризиса системы здравоохранения. А как всё красиво начиналось! Сколько было надежд и ожиданий! За всю историю ничего более рационального в организации здравоохранения, чем медицинское страхование, не было придумано. Конечно, кроме страховой медицины, есть вполне эффективно работающее государственное здравоохранение. С одним лишь «но»… 

Государственная система здравоохранения наиболее хороша в двух крайних ситуациях – в странах с достаточно высоким экономическим уровнем и в самых бедных и экономически неразвитых. Для большинства же государств, не страдающих от вечных кризисов и экономических проблем и, при этом, не отмеченных излишествами и роскошью, система медицинского страхования оказывается предпочтительнее. Чтобы понять причину такого положения, давайте разберем основное различие двух подходов к организации здравоохранения. Всё дело в управлении каждой из них.

Страховая медицина предусматривает значительную самостоятельность системы и высокий уровень чувствительности при управлении медицинскими организациями. Вся схема медицинского страхования основывается на балансе интересов потребителей и исполнителей. Страховая медицина работает лишь в той ситуации, где она оправдывает ожидания основных участников – пациентов и медицинских работников. В ней изначально заложен принцип равновесия, автоматически поддерживающий работоспособность всей системы. В противоположность страховой система государственного здравоохранения построена на принципе внешнего управления. Отсутствие внутренних механизмов равновесия компенсируется в ней многочисленными правилами и схемами управления, стандартными расчетами и принципами коррекции, основанными на неких условных показателях, принятых за целевые.

Как говорилось выше, подобный подход оправдан в двух случаях. Первый вариант, когда государство может позволить себе некоторые избыточные бюджетные затраты, изначально ориентируясь на некоторый запас прочности в обеспечении населения медицинской помощью. И второй, если страна переживает кризисную ситуацию, и государство является единственным, кто может обеспечить своих граждан минимально приемлемым объемом медицинской помощи. Отсутствие в системе государственного управления механизмов саморегуляции становится причиной целого ряда проблем. Среди них, например, повышенная потребность в контролирующих органах, занимающихся ручным управлением на каждом уровне от непосредственно учреждения, оказывающего медицинскую помощь населению, до местных, региональных и центральных органов. И каждая ступень подобного регулирования является слабым звеном системы.

Вынужденная бюрократизация управления государственным здравоохранением непременно приводит к росту проблем субъективного свойства, конфликту интересов и перманентной девиации целей и задач всей системы. Именно так, под давлением внутренних бюрократических причин, с развитием примата интересов самой бюрократии, развалилась российская система государственного здравоохранения. И эта же причина не позволила построить на её руинах систему медицинского страхования. Смена формы управления изначально не могла произойти без смены её содержания, а именно, того состава бюрократического аппарата, который сохранил рычаги управления здравоохранением в своих руках.

Система ОМС, созданная в ходе российских реформ, оказалась химерой, несущей в себе черты как страхового, так и государственного здравоохранения. К сожалению, она сохранила худшие признаки обеих форм, соединив высокую затратность и социальную стратификацию доступности медицинской помощи с формализмом бюрократического давления на систему со стороны сохранивших рычаги внешнего управления государственных чиновников. Именно сохранение прежней формы бюрократического управления новой квазистраховой системой не позволило ОМС решить поставленные перед ней задачи повышения эффективности работы здравоохранения. Кроме неэффективности бюрократического управления система столкнулась и с традиционной его бедой – высокой коррумпированностью. Именно она привела к парадоксу, при котором финансирование системы и исполнение рабочих задач возложено на государственные структуры, а прибыль утекает в коммерческие прокладки, частные посреднические компании, именующие себя страховыми, но не несущие страховых функций.

Каков же выход из создавшейся в результате неудачных реформ?

В первую очередь, необходимо подвести баланс всего, что сегодня сохранилось в отечественной системе здравоохранения. Следует ясно понять, куда завели нас реформа и оптимизация. И лишь признав проблемы, которые были созданы в результате ошибок в управлении здравоохранением за последнее десятилетие, можно ставить задачу восстановления российской медицины из руин. Критическая ситуация в здравоохранении, как и в экономике страны, сегодня не позволяет надеяться на быстрое построение системы реальной страховой медицины. А поэтому нужно начинать реанимацию здравоохранения с восстановления функций государства, приданых ему Конституцией. Переходный период, во время которого государство вновь возьмет на себя обязанность обеспечения населения доступной медицинской помощью, позволит подготовить качественную программу будущего перехода на настоящую страховую систему, понять, какие объемы вложений потребуются для осуществления этого плана.

Однако, следует ясно понимать, что зазор возможностей, остающихся нам для проведения реальных реформ перманентно сужается. Нет никаких гарантий, что в ближайшие годы российское здравоохранение не постигнет очередная волна модернизаций и оптимизаций, после которой восстанавливать руины будет намного сложнее.

Автор: основатель “Лиги защиты врачей” Семён Гальперин

Как сообщалось ранее, спикер Совета Федерации Валентина Матвиенко выступила с беспрецедентно жестким заявлением, в котором разнесла одну из самых священных коров наших «социально-экономических реформаторов». А именно — систему обязательного медицинского страхования. Подробнее читайте: Матвиенко против ОМС: сенсация, которую не заметили