Мы привыкли думать, что Республика Коми в плане показателей здоровья населения такой крепкий «середнячок»: не лучше всех, но и не хуже, а на фоне показателей в среднем по стране так вообще большие молодцы — поэтому бойко рапортовали об успехах. И не было никаких оснований в этом сомневаться.
Поэтому рейтинг Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) за 2016 год, в котором Коми очутилась на 8 месте … с конца по эффективности систем здравоохранения, произвел в нашем минздраве эффект разорвавшейся бомбы. Мне было поручено готовить разногласия, и мы в поте лица накатали опровержение на 8 листах, мол, метода необъективная, выводы несправедливые, и вообще… посмотрите на нашу статистику. Писать-то написала, но в душе была склонна согласиться с авторами рейтинга.
Методика ВШОУЗ проста до безобразия. Давалась интегральная оценка по 4 показателям, наибольшим «весом» обладали два: ожидаемая продолжительность жизни при рождении в прямой зависимости (чем выше показатель – тем лучше) и государственные расходы на здравоохранение на душу населения в обратной зависимости (чем выше — тем хуже). Учитывались так же валовый региональный продукт на душу и продажи крепкого алкоголя на душу в обратных зависимостях.
Кому интересны подробности, можно ознакомиться с ними здесь.
Потом я перестала быть чиновником, но будучи рядовым врачом-фтизиатром, не перестала мыслить, как организатор здравоохранения. Так, во время стажировки в Архангельском областном клиническом противотуберкулёзном диспансере обратила внимание, что коллеги справляются гораздо меньшими силами и средствами. Постоянно сравнивала их работу с родным Республиканским противотуберкулёзным диспансером, и, к сожалению, не в нашу пользу. И стационар в Архангельской области в 3 раза меньше нашего, и компьютерного томографа у них нет, а показатели по заболеваемости и смертности ниже.
Почему-то так сложилось, что многие проблемы в нашей республике традиционно списываются на большую площадь территории, низкую плотность населения, условия Крайнего Севера. Фраза «климато-географические особенности» превратилась в заезженный штамп. Особенности-то особенностями, но мы не одни такие…особенные.
Площадь? Безлюдие? Но живут же как-то в бескрайних и малонаселенных Республике Саха (Якутия) или в Красноярском крае?
Так родилась идея этой статьи.
Чтобы быть объективной, я решила сравнить организацию противотуберкулезной помощи в регионах, имеющих сходные характеристики по площади территории, численности и плотности населения, а также по сопоставимым уровням северного и районного коэффициентов, так как расходы на заработную плату в общей структуре расходов на здравоохранение составляют 70-75%.
Итак. Архангельская область, Республика Карелия, Мурманская область — наши соседи по Северо-Западному Федеральному округу. Республика Бурятия и Забайкальский край подошли по критериям площади и численности и сопоставимы по уровню коэффициентов. И «до кучи» — ближайший сосед и «злодей» (конкурент, оттягивающий на себя пациентов и средства на лечение) — Кировская область. В Кировской области северных коэффициентов нет , поэтому пришлось пересчитать расходы на заработную плату (70%) применив к ним наши коэффициенты, на то, что цифра расчетная, укажет метка «*».
Информация взята из открытых официальных источников с сайтов Росстата и официального сайта для размещения информации о государственных (муниципальных) учреждениях.
Кстати, на последнем сайте много интересной и полезной информации, и есть возможность оценивать работу учреждений по разным позициям. Рекомендую туда заглянуть!
Следующий шаг — рассчитать расходы на содержание противотуберкулезных учреждений на душу. Очень просто: все расходы делим на количество населения, проживающего в регионе. И вот что получилось.
Для наглядности — диаграмма.
Расходы на борьбу с туберкулёзом в Архангельской области, очень похожей на Республику Коми по пресловутым «климато-географическим» особенностям, оказались ниже в сравнении с нашими в 3,5 раза!
Ну, хорошо, хорошо! Слышу голоса оппонентов: эпидемиологическая ситуация везде разная, и если туберкулёз имеет большее распространение, то люди больше болеют и умирают, значит, средств на борьбу надо больше.
Давайте тогда посмотрим как обстоят дела с заболеваемостью и смертностью. Не просто так, а в динамике за пять лет. Так как официальная статистика за 2017 год еще не опубликована, поэтому анализируем 2012-2016 годы. Все показатели стандартизованы, рассчитываются в количестве случаев на 100 тысяч населения.
Действительно, заболеваемость (по форме 8) в Коми была и остается выше, чем у соседей по СЗФО. Кто-то скажет: этот показатель рассчитан с учетом заболеваемости в тюрьмах и колониях системы ФСИН. Но на территории Архангельской области и Республики Карелии, насколько мне известно, тоже располагаются учреждения ФСИН. Насчет Бурятии и Забайкальского края ничего сказать не могу, не владею такой информацией, но заболеваемость в этих регионах, как видно на слайде, в 2012 году и сейчас превышает наши показатели, при этом расходы на душу ниже наших, а если оценить темпы снижения заболеваемость, то в Республике Бурятия они , например, сопоставимы с нашими: заболеваемость за пять лет снизилась более чем на 30%.
Аналогичные тенденции по динамике показателя смертности. По этому показателю мы показали замечательный результат: минус 42% . А Республика Бурятия — минус 59%, там смертность снизилась более чем в 2 раза при изначальной более неблагоприятной эпидемиологической обстановке.
Ниже таблица с динамикой показателей по годам.
Откуда же тогда такие расходы? Обыватель, не задумываясь даст эмоциональную оценку: воруют… Конечно же никто ничего не ворует. На самом деле, если знать, как устроена экономика здравоохранения, всё сразу становится на свои места.
Что самое затратное в структуре расходов на оказание медицинской помощи? Как отмечалось выше — 70-75% расходов это заработная плата. А какой вид помощи самый ресурсоемкий, включая оплату труда медицинского персонала? Правильно, лечение в стационаре на круглосуточной койке: питание, оплата работы персонала ночью, в выходные и праздничные дни.
Для понимания: стоимость 1 приема врача в поликлинике и одного койко-дня в стационаре отличается в 10 раз.
Теперь понятно, что там где больше коечный фонд, там, естественно, должны быть выше расходы.
Посмотрим в таблицах и на графике.
И если другие регионы параллельно с успехами в борьбе с туберкулезом перегруппировывали свои ресурсы и оптимизировали расходы, то в Республике Коми это происходило недостаточно быстро: в Архангельской области коечная сеть сократилась за последние годы в 3 раза, в Мурманской области в 2,5 раза (но тут надо отметить, что в части показателей результативность была плохой), в Забайкальском крае в 2 раза (где заболеваемость была и остаётся выше нашей, но темпы ее снижения сопоставимы). В Республике Коми за пять лет коечная мощность сократилась только на 7%.
За последние годы колоссально изменилась технология диагностики и лечения туберкулеза. Системное внедрение унифицированных подходов на всей территории РФ с поддержкой за счет федеральных программ не обошли ни один регион, и Республика Коми — не исключение. Результат в плане снижения заболеваемости и смертности налицо.
Технологии изменились, но организация работы практически не претерпела изменений, я об этом писала здесь. И мы, по-прежнему, вместо оптимизации типовых бизнес-процессов обеспечиваем результативность за счет людей. Следующий слайд во всех докладах преподносится как достижение, но я так не считаю (не забываем, что оплата труда — это самая затратная статья расходов).
Республика Коми показывает хорошие результаты и динамику наравне с другими похожими субъектами РФ, но тратит на это в несколько раз большие финансовые ресурсы. Это и есть неэффективное управление.
Вышеупомянутый рейтинг ВШОУЗ всё-таки был объективным.
В наше оправдание хочу сказать, что, конечно, мы внедряем современные стационарзамещающие технологии, но делаем это недостаточно быстро и вдобавок к тому, что есть, а не вместо. Зачем напрягаться и тратить свои душевные силы на общение, поиск и уговоры малоприятного иногда контингента, к чему ходить, просить и изобретать способы повышения заинтересованности больных выдержать непростой и длительный период лечения, когда можно просто направить больного в стационар?
Поверьте, рядового врача меньше всего интересует экономика. Он действует в тех условиях, которые существуют. А менять — значит управлять. Это задача для руководителей и управленцев.
А управленцы отлично понимают, что любая оптимизация — это очень трудоёмкий и болезненный процесс. Да и зачем? Ведь мы пока еще достаточно богатый регион, чтобы позволять себе такие расходы.Напомню, что расходы на туберкулез — это чисто региональный бюджет. Средств ОМС тут нет. То есть это — наши с вами деньги.
Однажды, один очень уважаемый мною главный врач одного из республиканских медицинских учреждений рассказал историю, как он занимался энергосбережением: ставил счетчики, датчики движения, утеплял окна, экономя на всем — и сэкономил энную сумму, рассчитывая, что разницу позволят направить на премии работникам. Ан нет. Эти деньги с него были сняты, чтобы закрыть долги по коммуналке медицинскому учреждению, которое находилось неподалеку, и руководитель которого на тему энергоэффективности не заморачивался.
С тех пор, конечно, изменилась система финансирования, но в части решения управленческих проблем многое осталось как было.
Вижу летящий тухлый помидор. Типа, ты же работала в министерстве? Да работала. Но тот, кто побывал в чиновничьей шкуре, знает, какой это адский труд, который вынуждает каждодневно решать сто миллионов оперативных вопросов со сроком исполнения «вчера», на системный анализ и изменения просто не хватает времени и ресурсов. При этом ответственности с себя не снимаю.
Автор: Этери Мамедова
