На приеме цветущая на вид, немного полноватая женщина 50-и лет. Знаете, есть такие люди от которых за версту заражаешься оптимизмом и целый день ходишь в приподнятом настроении. Обычный плановый осмотр, мазок на онкоцитологию, УЗИ органов малого таза. Все то же самое, что и год назад, и два, и три. Показывает фотографию внучки, рассказывает про онкобольного мужа, у которого пока все хорошо, сетует, что не снимают инвалидность, не может официально устроиться на работу.

Впервые я увидел ее пять лет назад, с выраженной одышкой, опираясь на трость, она вошла в кабинет с выражением бесконечной тоски в глазах. Явное ожирение III, к гадалке не ходи – артериальная гипертензия, может СД — вот первые мысли, которые приходят в голову.

– Здравствуйте, я к вам после выписки из больницы, порекомендуйте мне дальнейшее лечение.

Начинаю разговаривать, смотрю выписки и, реально, волосы на голове начинают если не шевелиться, то приподниматься.

Месяц назад условно «здоровая» (ну как она считала, на самом деле ожирение, тромбофлебит поверхностных вен голени год назад, выкуривает полпачки сигарет в день, АД «иногда скачет», принимала эпизодически капотен) обратилась к гинекологу одной из частных клиник с жалобами на более обильную менструацию, начавшуюся спустя две недели задержки. Выполнено УЗИ, по данным которого эндометрий 6 мм на 7-й день от начала менструации, в остальном — без особенностей. Гинекологом клиники назначается Регулон по схеме от 6-и таблеток. На третий день кровяные выделения прекращаются, на седьмой женщину с работы на «Скорой» доставляют в ЦРБ с жалобами на острые загрудинные боли, одышку, страх смерти. В реанимации ЦРБ пациентку стабилизируют, устанавливают диагноз «ТЭЛА», экстренно переводят в кардиохирургическую больницу в Нижний Новгород, благо недалеко. Там выполняют эмболэктомию, состояние постепенно улучшается и на варфарине ее выписывают на амбулаторное лечение. В выписке рекомендована консультация гинеколога, поэтому она и пришла, кровяные выделения больше не появлялись. Рассказав все это, с тоской говорит:

– Мне сказали, что варфарин пить теперь пожизненно и одышка может сохраняться, инвалидность дадут, как теперь жить?

Говорю, что я не очень разбираюсь в тромбэмболиях, перевожу разговор на свою специальность, анамнез — двое детей, две неразвивающиеся беременности, в остальном без особенностей, на кресле — без особенностей, УЗИ — эндометрий 8 мм, матка, яичники без особенностей.

– А что, когда к гинекологу пришли, совсем сильно кровили?

– Сильнее, чем обычно, прокладки три в день.

Да уж, кровотечение…

Ну, вот что сказать женщине?

Говорю, что ничего страшного не нахожу, для уверенности можно сделать УЗИ еще на 5-7 день цикла, надо будет понаблюдать, как будут приходить менструации на варфарине, а так — обычное плановое наблюдение.

– А скажите, если бы я не принимала Ре***лон, у меня ведь ничего такого не было бы?

– Извините, я не комментирую действия других врачей.

Естественно, никакой патологии ни на 5-7 день, ни при последующих плановых УЗИ выявлено не было. Но пациентка меня дважды удивила.

Во-первых — она не стала развивать тему ятрогении и больше никогда мне не задавала вопросов на тему «А что бы было бы, если…». Она не писала заявлений в прокуратуру, минздрав, президенту, хотя, наверное, имела на это право.

Во-вторых — она бросила курить, оптимизировала питание, сбросила в весе более 20 кг, постоянно принимает гипотензивные препараты. Постепенно ушла одышка при физической нагрузке. Через три года ей отменили варфарин, но она по-прежнему на инвалидности, хотя, с ее слов, до ТЭЛА она чувствовала себя хуже, чем сейчас. Год назад прекратились менструации.

Знаете, мы все совершаем ошибки, совершаем даже тогда, когда считаем, что идеальны. Я честно пытался понять логику коллеги. Ведь ничего критичного не было, после задержки менструации нередко кровит сильнее, чем обычно. Зачем нужно было назначать гормональный гемостаз на приеме у женщины с таким анамнезом? Не собран анамнез? Скорее всего, но ожирение и предполагаемая гипертензия видны без всякого анамнеза. Предполагала большую кровопотерю, анемию? В анализе крови из стационара гемоглобин был 128 г\л, да и, собственно говоря, при обильном кровотечении в 45 лет ЛДВ, на мой взгляд, более показано, чем гормональный гемостаз.

Конечно, кто-то прочитав про этот случай скажет «вот, я же говорил, что гормоны это вред, это может привести к смерти». Да обычная вода может привести к смерти, что теперь, не пить что ли? Гормональный гемостаз много лет применяется в гинекологии, существуют различные схемы, при ювенильных кровотечениях это вообще палочка-выручалочка. Все как всегда — есть показания, есть противопоказания, есть здравый смысл.

Сама женщина к сложившейся ситуации относится по-философски — если бы не ТЭЛА, она продолжала бы курить, вести не совсем здоровый образ жизни и неизвестно чем бы все это закончилось, а так — у нее любящий муж, дети, внучка, собака, дом. И инвалидность.

Иногда лучше молчать, чем говорить.

Иногда лучше подождать, чем лечить.

Автор: акушер-гинеколог Николай Дубов, Нижний Новгород, “Доктор на работе”.