Эпилептолог и невролог Артем Шарков рассказал видеоблогеру доктору Алексею Утину о том, почему неправильно говорить о больных как об «эпилептиках» с точки зрения толерантности, и как это связано со стигматизацией заболевания в современном обществе. Также эпилептолог осветил современные диагностические пути и методики лечения эпилепсии, в том числе DBS, операции по глубокой стимуляции мозга, и развеял распространенные и опасные мифы о том, что вакцины приводят к развитию заболевания, а эпилептический приступ всегда сопровождается потерей сознания.

— Артем Алексеевич, здравствуйте. Начнем, пожалуй, с основного: что такое эпилепсия?

 — Эпилепсия — это хроническое заболевание, которое в первую очередь связано с нарушениями работы коры головного мозга, тем, что мы называем нейронами. Этим заболеванием страдают 7-14 человек на 1000, около 1% в мире.

— То есть, если вы едете в метро, то в вагоне вместе с вами примерно половина эпилептика?

 — Я бы не использовал слово эпилептик из-за толерантности, потому что это жаргонизм .

— То есть нельзя так говорить?

— Говорить можно, но если мы следуем принципам деонтологии, то мы должны уважительно относится к пациентам, не только когда непосредственно с ними общаемся, но и вне, то есть ставить свою речь в рамки.

— То есть правильно говорить: «пациент, страдающий эпилепсией»?

— Да, это максимально корректно. На самом деле слово «эпилептик» показывает, насколько стигмированно заболевание, и какая дискриминация преследует таких людей. Нередко один этот диагноз уже приводит к тому, что человек может потерять работу, права или никогда их не получить. Конечно, есть различные мнения о том, отличаются ли такие люди от нас. Если эпилепсия контролируется, то нет, не отличаются.

— Однажды я был свидетелем того, как возник эпилептический приступ. Мой сосед по общежитию, по совместительству кардиохирург, всю жизнь работал, чтобы освоить профессию, но после эпилептического приступа ему закрыли доступ к кардиохирургии. Как вы считаете, это правомерно?

— В России есть пословица: закон — что дышло: куда повернёшь — туда и вышло. Однако в целом, если мы видим стабильное течение заболевания, пациент соблюдает терапию, которую мы назначили, то он волен заниматься, чем угодно. Тут важно, чтобы пациент относился ответственно к своему заболеванию. Если модификации образа жизни, я подвожу к провоцирующим факторам, например, недосыпу, алкоголю и приему психоактивных веществ, которые неблагоприятно сказываются на состоянии пациента.

— Кроме алкоголя и наркотиков какие есть препараты или факторы, которые можно отнести к провоцирующим?

— Существует рефлекторный тип эпилепсии, который подвержен какому-то конкретному провоцирующему фактору. Например, эпилепсия чтения, когда человек концентрируется на чем-то, при этом сохраняется регулярность как бы сканирующих движений глаз, это может привести к приступу. При этом люди могут испытывать приятные ощущения и не останавливаться, что приводит уже к генерализованному тонико-клиническому приступу.

— То есть сам приступ может вызывать приятные ощущения, и люди могут не принимать из-за этого препараты?

— Есть височно-долевые формы эпилепсии, часть из них, если затронута лимбическая система, может приводить даже к оргазму во время приступа. В моей практике была пациентка, которая попросила «отрезать так, чтобы большие приступы убрать, но некоторые проявления болезни оставить» (смеется).

— Скажите, как отличить приступ эпилепсии от припадка или проявлений других заболеваний?

— Сделать это сложно, сказать точно можно только при помощи энцефалограммы, на которой мы можем зафиксировать энцефалографическую активность.

— ЭЭГ — это безусловно важно, но как внешне проявляется приступ?

— Все привыкли к классическим проявлением генерализованных тонико-клонических приступов приступов: длительное тоническое напряжение мышц, после тонической фазы наступает клоническая, с амплитудными клоническими вздрагиваниями и постепенным расслаблением. Однако приступы гораздо более разнообразные, например, могут быть фокальными, то есть части тела.

— Для людей эпилепсия ассоциируется с потерей сознания, а фокальный приступ — это тоже потеря сознания?

— Этот критерий оценки мы называем awareness. У нас нет устоявшегося русскоязычного термина, если переводить, то дословно будет звучать как «осознанность». Приступ может проходить в осознанности, то есть человек может разговаривать, а у него в этот момент начнет дергаться рука. Может проходить с нарушенной осознанностью, когда человек говорит невпопад, а также полностью без сознания, какими и бывают генерализованные приступы.

— Что делать с человеком, у которого приступ, какую ложку ему вставлять? Распространенное мнение, что нужно вставить ложку в рот — правда?

— Про ложку — самый распространенный миф, который приводит в ужас эпилептологов. Основные рекомендации, если вы видите, что у человека приступ: Первое — сохраняйте спокойствие. Второе — засеките время, чтобы врач смог определить эпилептический статус. Третье — убедитесь, что человеку ничего не угрожает, например, угол кровати, и подложите что-то под голову (руку, куртку). Четвертое и самое важное — не лезьте человеку в рот, потому что язык — это мышца, он тоже напрягается и никуда не западет, не мешайте течению приступа. Когда человек обмякнет, поверните его на бок, чтобы не было аспирации. В идеале заснимите приступ: не для ютуба, а для эпилептолога, потому что вы можете засечь важные симптомы.

— Надо ли вызывать человеку скорую?

—  Учитывая уровень эмпатии нашего населения, кто-нибудь это сделает в любом случае. Хотя, если человек обмяк и уже восстанавливается, то бригада ничего делать не будет, как и увозить в стационар, скорее всего, тоже, хотя важно в первые сутки сделать ЭЭГ-мониторинг, обязательно со сном.

— Да и без сна тоже, наверное?

— Смотрите, то, что мы называем рутинной ЭЭГ, то есть которая занимает 15-30 минут, имеет низкую информативность для клинициста, потому что разряды могут быть редкими, все это время занимает настройка аппарата, чтобы исследования были чистыми. А увеличение записи хотя бы до часа, повышает вероятность нахождения до 50%, максимума достигает к суткам.

— Скажите, пожалуйста, мерцающий свет действительно может вызвать припадок?

— Это вопрос с нюансами, потому что свет — раздражитель для фотосенситивной эпилепсии, которая относится к рефлекторным, о которых я чуть ранее упомянул. Они могут быть изолированными, то есть приступы вызывает провокация светом, яркий пример — покемоновая эпилепсия. В одной из серий мультсериала про покемонов был отрывок с мерцающим красно-фиолетовым светом, который менялся в диапазоне 10-15 герц, и у какой-то группы детей из-за этого случился приступ. Это происшествие получило огласку, СМИ подхватили, и уже из малого количества от мультфильма пострадало приличное, потому что все кинулись этот факт проверять. Это, кстати, аналог функциональных проб, которые мы делаем для выявления фотосенситивности, чувствительности к свету. Здесь, опять же, есть свои нюансы. В некоторых случаях с такой «находкой» мы ничего не делаем, например, если понимаем, что это пройдет к определенному возрасту. В некоторых случаях, если, предположим, это ребенок до 3 лет с атаксией и эпизодами падения, и мы видим фотопароксизмальный ответ на низких частотах, то это может быть сигналом для начала таргетной терапии, то есть чем раньше мы начнем давать лекарства, тем лучше.

— Давайте поговорим о видах эпилепсии.

— С 17 года поменялась классификация, она была утверждена на международном съезде эпилептической лиги. Сейчас 5 форм: генетическая, когда известна моногенная или мультифакторная природа заболевания, структурная, когда мы видим структурный дефект, иммунная, для которых характерны изменения в ликворе и крови, метаболическая, к которой относят наследственные заболевания обмена, инфекционная, например, когда ребенок не делал вакцинацию, перенес коклюш, в качестве нейрологического осложнений получил энцефалит с последующей эпилепсией, и последний — с неизвестной этиологией. Часто формы перекрещиваются, например, болезни нейрональной миграции вроде фокальнокорковой дисплазии генетически детерминированные.

— Какова статистика генетически обусловленных эпилепсий?

— Влияние генетических факторов примерно 70-80%, однако моногенную природу не более 40% из тех, что мы знаем.

— Как диагностируют эпилепсию?

— Первый этап — это семиотика приступа, для которой нужно записать либо ход, либо сам приступ на видео, затем ЭЭГ, желательно более длительное, МРТ. МРТ мы используем опционально, например, если результаты энцефалограммы и нашей клинической мысли расходятся.

— Какие подходы к лечению практикуют эпилептологи?

— К медикаментозным методам относят противоэпилептические препараты, которые подбирают в зависимости от типа заболевания, например, при детской абсансной эпилепсии мы рекомендуем Этосуксимид. К немедикаментозным относят хирургический подход.

— Что из хирургических подходов вы используете?

— Резекционные, когда находится потенциальный эпилептогенный участок и вырезается, также есть менее травматичный, когда часть мозга остается, но обрубаются пути контакта с остальными областями. Есть еще паллиативная операция.

— Я озвучу страхи многих: когда забирается кусок мозга, это может повлиять на личность?

— Вы сразу перешли к таким тонким нюансам: да, может. Однако, замечу, что за счет нейропластичности отсутствие части мозга может быть скомпенсировано. Поэтому планирование операции требует предхирургического обследования: МРТ, ПЭТ, стерео-ЭЭГ. Сейчас популярность набирает функциональная хирургия и метод DBS, когда глубинные электроды имплантируются в передние ядра таламуса. Если говорить про нехирургические типы альтернативного лечения, к ним можно отнести кетогенную диету, когда много жиров и мало углеводов и белков. В процессе энергетического метаболизма вырабатываются кетоновые тела, которые положительно влияют на работу мозга.

— Я хотел бы коснутся темы синергии вакцинации и эпилепсии, потому что антивакционное движение набирает популярность, в том числе из-за предположения, что прививки приводят к развитию эпилепсии.

— Дискутабельный и действительно сложный вопрос. Говоря про вакцинацию, мы должны понимать, что вакцины снижают возникновение и тяжесть течения контролируемых инфекций. Наши коллеги, коллаборация из Нидерландов, посмотрели порядка тысячи детей, у которых были зарегистрированы фебрильные приступы, после вакцинации. Затем отобрали тех у кого эти приступы перешли в эпилептические, всего 26 детей из 1000. Когда начали исследовать глубже, то нашли генетические причины эпилепсии. То есть вакцина выступила катализатором, а эпилепсия у детей развилась бы в дальнейшем и без прививок. Я хочу сказать о том, что есть маленькие риски ухудшить состояния ребенка, но высокая вероятность защитить его от инфекции, которая может привести к летальному исходу.

— Является ли эпилепсия противопоказанием к вакцинации?

— Отечественные рекомендации жестче подходят к противопоказания, например, в некоторых случаях предполагают не вводить цельноклеточные, то есть заменить АКДС на АДСМ. Поэтому по отечественным рекомендациям вам поставят медотвод. Если же ориентироваться на мировую практику, то эпилепсия не должна быть противопоказанием к вакцине.

— Хотелось бы задать вам вопрос как неврологу. В этом году в рекомендации попали так называемые «улучшины», к которым относят Актовегин, Мексидол, Церебролизин и другие препараты. Что вы о них скажете?

— Если говорить с точки доказательности их эффективности и безопасности, то есть РКИ (рандомизированного контролируемого испытания), в большинстве случаев нормальных исследований, не для рекламы, нет. То есть мы не может быть уверены в их безопасности.

— А как вы относитесь к ноотропам?

— Я отношусь к ним негативно, потому что придерживаюсь области доказательной медицины. Все рекомендации мы пропускаем через клинический опыт. Да, иногда мы приходим к тому, что препараты выписываются не по изначальному назначению. Например, есть генетические формы, когда используются антиаритмические препараты, статины, которые улучшают межнейрональное взаимодействие через модификацию сигнальных путей, снижая предрасположенность мозга к приступам. Однако мы при их назначении мы четко понимаем патогенез.

— Напоследок я хотел бы спросить про излечимость эпилепсии, и насколько люди в нашей стране стигмированны.

— Начну с последнего, что люди действительно сильно стигмированны. Я знаю случаи, когда отказывали в садике. Касательно излечимости нужно понимать, что эпилепсия — хроническое заболевание, то есть пациенту придется всю жизнь контролировать его течение. Правда, есть возрастной фактор, когда детская эпилепсия проходит в подростковом возрасте. Врачи не ставят целью выжечь все, чтобы убрать приступы, а работают над качеством жизни, чтобы обеспечить максимальный её комфорт.

Как сообщалось ранее, вас когда-нибудь хотела разорвать толпа? Меня сегодня чуть не разорвали. Буквально. Подробнее читайте: Бранд — о «дебильном» эпилептическом мифе, распространённом и среди врачей.