“Перевыполнил план по пациентам – иди в ФОМС выпрашивай объёмы”

“Перевыполнил план по пациентам – иди в ФОМС выпрашивай объёмы”

Мурманский многопрофильный центр им. Н.И. Пирогова ФМБА России с мая по август 2018 года отсудил у страховых компаний более 27 миллионов рублей, передаёт Medvestnik.

По факту и по закону

Все семь исков были связаны с отказом страховщиков оплачивать медицинскую помощь, оказанную в рамках ОМС, но «с превышением установленных объемов». Арбитражный суд Мурманской области неизменно вставал на сторону лечебного учреждения. Попытки компаний «отыграть» аналогичные прошлогодние процессы против них в апелляционной инстанции не дали результата. Однако заполярные судебные кейсы демонстрируют, что гарантии бесплатной медицинской помощи не могут быть беспредельными.

Страховые медицинские организации всё чаще оказываются заложниками между территориальными фондами ОМС и региональными Министерствами здравоохранения.

Потому что теоретически деньги идут за пациентом, а на практике стоит клинике принять чуть больше больных, чем ей предписали, и страховщик оказывается меж двух огней. Выплатить деньги за оказанную помощь – значит войти в клинч с ТФОМС и региональным министерством, не выплатить – потонуть в судебных процессах.

Сами клиники тем более не имеют возможности четко планировать свое финансовое будущее даже на несколько месяцев вперед и чувствуют себя неуверенно. Это как гадание на ромашке: любит страховщик – не любит, выплатит – не выплатит; а если нет, то, что дальше?

В некоторых регионах гадать приходится с тех самых пор, как к дележу бюджетного пирога ОМС были допущены те, с кем терфонды делиться не хотят: федеральные и частные клиники. Мурманский многопрофильный центр им. Н.И. Пирогова испытал это на себе.

«До 2017 года при поступлении заявлений ММЦ в суд страховые компании инициативно предлагали учреждению мировые соглашения и выплачивали требуемые суммы добровольно, – сообщили в пресс-службе учреждения. – Теперь стратегия страховых компаний, основанная, безусловно, на позиции ТФОМС, изменилась. Вступившие в силу решения не мешают им вновь предъявлять учреждению претензии по поводу превышения плановых объемов. Позиция страховых компаний заключается в следующем: обеспечение должного финансирования оказанной медицинской помощи из средств ОМС – обязанность не компании, а лечебных учреждений». То есть страховщики говорят главврачу: принял больше пациентов – иди в ФОМС и сам проси, чтобы объемы перераспределили.

Но по закону не так: если число больных не совпадает с запланированным, значит, плохо планировали, и договариваться должны ТФОМС и страховщик, а медиков это не касается. В судебном решении дана ссылка на правовую норму: «В ч.7 ст.38 закона № 326-ФЗ указано, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи… из нормированного страхового запаса территориального фонда». Всего за три месяца Мурманский арбитражный суд семь раз указал на это компаниям «СОГАЗ-Мед» и «АльфаСтрахование – ОМС».

Читайте также:  Во Владикавказе легковушка не уступила дорогу «скорой» и врезалась в неё

С 2017 г. ММЦ подал 22 иска к страховым компаниям из-за неполной оплаты оказанных медицинских услуг. За это время взыскано 45,4 млн руб. Кроме того, вступили в силу, но в первой половине сентября пока не были исполнены ответчиками решения судов в пользу ММЦ на 20 млн руб., а в производстве судов находятся иски еще на 17,6 млн руб.

Хотя ранее страховщики пытались добиться пересмотра дел в апелляционной инстанции, они не преуспели, но пытаются снова, и на этом основании «СОГАЗ-Мед» от комментариев отказывается.

Сообщения об аналогичных арбитражных процессах поступают и из других регионов, например из Ростовской области и Крыма.

Целенаправленно оказывает медпомощь без очередей и в слишком короткие сроки

Страховщики не отказывались платить. «Но по указанию ТФОМС незаконно применялся понижающий коэффициент, так как лечебное учреждение превысило запланированные комиссией ТФОМС плановые объемы оказания медицинской помощи, – сообщили в медицинском центре. – Кроме того, ответчик, “СОГАЗ-Мед”, предъявил в обоснование своей позиции аргумент, противоречащий федеральному законодательству: указал ММЦ на необходимость перенаправлять пациентов в другие клиники, в нарушение гарантированного законом права выбора пациентом лечебного учреждения».

Компания и не пыталась урегулировать ситуацию до суда, полагая, вероятно, что арбитражное решение поставит фонд в ситуацию «ничего не поделаешь, придется платить». И в самом деле, формальными аргументами для дополнительного перечисления средств страховщикам обычно становятся повышение заболеваемости, рост тарифов или изменение числа застрахованных, остальное – через суд.

Суд действительно указал, что «оказанные… застрахованным лицам медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией». Но когда подобные случаи повторяются по многу раз за год, кажется, что медиков просто берут измором.

Действия терфондов и страховщиков не выглядят как забота о благе пациентов, а скорее как попытка сохранить баланс при дырявом бюджете

Более того, представитель ТФОМС в суде предположил, «что лечебное учреждение целенаправленно превышает выделенные объемы, необоснованно госпитализируя пациентов, предоставляя обратившимся помощь без очередей и в слишком короткие сроки, то есть в вину ММЦ было поставлено исполнение требования федерального законодательства о доступности медицинской помощи», – сообщили в ММЦ. Но правомерность предоставления помощи была подтверждена результатами экспертиз самой страховой компании, а направления на госпитализацию выдают областные медучреждения. Пациентов становится больше, а выделяемые объемы снижаются. В 2017 г. в ММЦ за счет средств ОМС лечились 7179 пациентов, но на 2018 г. план утвержден только на 5646.

Главный врач и директор ММЦ Олег Минин сообщил, что перевыполнение плана по стационарной помощи медикам области не оплачивают, но план амбулаторно-поликлинических посещений выполняется в регионе всего на 59%. Результат – экстренные госпитализации, за счет которых и происходит то самое превышение объемов в стационарах. «За прошлый год нам не доплатили 76 миллионов, которые мы успешно взыскиваем в судах, – рассказывает руководитель учреждения. – Но только закончились апелляции – опять письмо: “Вы превышаете объемы медицинской помощи…”. Требовать, выбивать финансирование должны страховые компании. Настало время поставить перед судом вопрос о многократном неисполнении законов Российской Федерации директорами страховых компаний как физическими лицами. Это достойно отдельного судебного определения».

Читайте также:  10 лет в цифровой медицине: 10 открытий

Исходное противоречие

Управляющий ООО «Центр медицинского права» Алексей Панов прокомментировал арбитражный процесс ММЦ против СК «СОГАЗ-Мед». «Данный иск достаточно типичен: превышение объемов, распределенных комиссией по всей России, однозначно идет во всех регионах, – полагает юрист. – Но не все медицинские организации решаются спорить со СМО, а тем более с терфондом ОМС. Мотивировка решения мурманского арбитражного суда достаточно типична: оказанные медицинские услуги являются страховыми случаями. Раз это страховой случай, то он подлежит оплате». Вероятность пересмотра судебного акта в апелляционной инстанции невысока.

Но суть дела, или, по выражению Алексея Панова, «корень зла», в том, как выстроена система ОМС в принципе. «323-й федеральный закон (“Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”) отдает приоритет интересам пациентов при оказании медицинской помощи, то есть фактически говорит: пациенты имеют право на все. А 326-й ФЗ (“Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”) связан с поступлениями средств ОМС в эту систему. Эти объемы конечны, – напоминает юрист. – И, на мой взгляд, потребности в оказании медицинской помощи и возможности по ее предоставлению далеко не коррелируют. Потому что медицинская помощь требует материальных затрат, без материальных ресурсов ее не окажешь. Чтобы это противоречие разрешилось, надо в программы госгарантии вносить не бесконечные объемы медицинской помощи как права́ пациентов, а ограничивать объемы применительно к тем или иным патологическим состояниям. Все мы сталкиваемся с тем, что протезирование зубов стоит не десяток тысяч рублей, а сотни тысяч. На зубы мы деньги находим. И в рамках оказания бесплатной медицинской помощи должно быть софинансирование со стороны граждан».

А пока территориальные фонды ищут выходы в меру своих возможностей и разумения. Например, ТФОМС ЯНАО в августе потребовал проводить экспертизы «случаев оказания медицинской помощи, отклоненных от оплаты по результатам медико­экономического контроля» из-за того самого превышения объема. Забавно, что это требование оформлено как приказ, относящийся к организациям, которые фонду не подчинены и находятся в другой форме собственности, но наверняка все равно возьмут под козырек. Так и написано: «Приказываю руководителям страховых медицинских организаций обеспечить…»

Читайте также:  Москвич напал на медиков «скорой» после того, как избил свою мать-инвалида

Конституция и «объемы»

Проблема, однако, не только в недостаточности бюджетов, но и в том, что территориальные фонды и минздравы неизменно отдают предпочтение (а вместе с ним существенно бо́льшие объемы средств) «своим», региональным, медорганизациям. Мурманск – не исключение.

«Да, подобная ситуация наблюдается, – замечает Олег Минин, – в ней ярко прослеживается несоблюдение норм федерального законодательства, в частности, это касается установления коэффициентов и категорийности лечебных учреждений. У нас третья категория, так как мы оказываем высокотехнологичную медицинскую помощь. Но коэффициент нам назначают не 1,3, как того требуют методические рекомендации Минздрава России, а 1,23. Объемы оказания медицинской помощи нам занижают постоянно. Таким образом, искусственно создаются ограничения для госпитализации – возникает противоречие между Конституцией РФ, гарантирующей право на бесплатное оказание медпомощи, и тарифным соглашением в системе ОМС на территории Мурманской области, требующим оказания медпомощи в рамках утвержденных объемов».

Мало того, объемы и тарифы неоднократно меняются в течение года – решением комиссии ТФОМС. В 2017 г. тарифы (и без того сформированные без учета потребностей и зарплат Крайнего Севера) менялись 11 раз, причем в сторону уменьшения. В этом году – семь раз. Они ниже рекомендованных на федеральном уровне, что не позволяет полноценно лечить пациентов и косвенно свидетельствует о дефиците средств территориального фонда – как и во многих других регионах.

Действия терфондов и страховщиков не выглядят как забота о благе пациентов, а скорее как попытка сохранить баланс при дырявом бюджете. Но заявления о ненужности страховой медицины, о страховых компаниях и фондах как посредниках, отнимающих деньги у больных, напоминают призывы к борьбе со «спекулянтами» в эпоху всеобщего дефицита. «Спекулянты» пользовались нехваткой товаров, но виноваты в ней были не они. Так и сегодня: денег не хватает не из-за страхования, пусть урезанного и половинчатого, но из-за того, что система здравоохранения не упорядочена, а в законах исходно заложены противоречия. Стоит в этих условиях удалить «лишнее звено» – тот самый балансир – и больницы не смогут добиться даже гарантированного минимума средств, которыми станут бесконтрольно манипулировать региональные Минздравы.

Как сообщалось ранее, система обязательного медицинского страхования в России далека от идеала. И кто только не высказывался по этому поводу и не предлагал внести изменения в такой сложный организм, как здравоохранение. Подробнее читайте: Страховые компании в ОМС получают деньги просто за факт своего существования.

Медицинская Россия © Все права защищены.

Если Вы врач и пишете статьи о проблемах здравоохранения, предлагайте свои публикации по адресу medikrussia@gmail.com.