Учёный, врач, кардиолог и терапевт, кандидат медицинских наук Первого МГМУ имени И. М. Сеченова Ярослав Ашихмин рассказал издателю и ведущему радиорубки ПостНаука Ивару Максурову о проблемах вакцинации, биохакинге и о том, откуда берутся хорошие врачи.
О вакцинации:
И. М.: В Вашингтоне недавно случилась эпидемия кори. Следишь ли ты за этим?
Я. А. : Слежу и знаю, что в России тоже с этим беда. Я сам недавно сделал себе повторную прививку. И мои близкие либо тоже сделали повторную прививку, либо проверили напряжённость иммунитета: насколько он защищает. Нельзя говорить «эпидемия», потому что за это могут привлечь к ответственности, но мы наблюдаем рост кривой инфекции на сегодня в Москве и в России. Проблема есть, и эта проблема связана с деятельностью антипрививочников. Уменьшается прослойка людей, которые привиты.
И. М.: То есть, меньше людей прививается. Настолько это серьёзная проблема? Неужели количество отказов настолько велико, что это теперь является источником распространения кори?
Я. А.: Знаешь, в голове человека, который не прививается, не даёт прививать своего ребёнка, присутствуют и другие магические мысли. Мы знаем, что мама обсыпанного ребёнка с ветряной оспой или с корью ведёт его на детскую площадку совершенно легко, и он заражает других детей. Сегодня умри ты, а завтра я – вот такая идеология. Люди совершенно необразованные. Проблема в этих мамочках-антипрививочницах.
И. М.: Так это проблема мамочек или врачей?
Я. А.: Врачи убеждают. Педиатры очень сильно убеждают прививаться. Я не знаю ни одного педиатра, который не говорил бы, что прививаться критически важно. Просто это паранормальный ничем не обоснованный магический страх внутри людей.
И. М.: Но ты сейчас упомянул, что сам сделал вторую прививку, повторную. То есть, вот этой детской прививки, которую когда-то всем сделали, тоже может быть недостаточно?
Я. А.: Разные научные общества говорят по-разному. То есть, взгляд есть такой, что нужно хотя бы раз обновить прививку. Другие говорят, что нужно проверить, посмотреть, сколько у тебя антител, а потом уже решить, нужно или не нужно обновлять прививку. Но что касается врачей – а я врач и часто общаюсь и с инфекционными пациентами – я решил, что я не буду проверять у себя эти антитела. Просто я прививался достаточно давно. И обновил себе прививку.
И. М.: А проверить эти антитела – это просто рутинная какая-то процедура?
Я. А.: Да, просто в лабораторию идёшь и говоришь, что нужно оценить уровень антител к кори. У тебя на лабораторном бланке нормы правильные написаны. Меньше такого-то уровня – значит, количество антител снижено, нужно повторить прививку. Не чаще, чем раз в 10-15 лет это требуется, если речь идёт о кори.
И. М.: Но смотри, такие люди беспокойные, как я, начнут размышлять – если прививка от кори не действует всю жизнь, может быть, и от всех остальных инфекций прививки тоже не действуют? И надо повторно поставить себе всё то, что когда-то делалось в детстве?
Я. А.: Существует календарь, и мы понимаем, что и с какой частотой нужно повторять. То есть, АКДС тоже нужно повторять раз в 10 лет (коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину). Но смысл там в основном в столбняке – то, что можно на ржавый гвоздь наступить, и если ты не защищён, то инфекция протекает очень тяжело. Но это очень большая и сложная тема – про прививки, об этом можно долго говорить. Пожилым людям, например, нужно делать прививки против менингококка, против пневмококка. Или ветряная оспа. Сейчас много людей, которым не сделана от неё прививка. Проблема с тем, что ты в детстве привился и заболел, сейчас не перепривившись, она не так выражена, как проблема, что ты никогда не прививался. Должно быть так: если ты никогда не болел ветряной оспой и не прививался, то ты берёшь и прививаешься. Если ты не помнишь, ты идёшь и делаешь анализ на антитела. Видишь, что их нет, и спокойно прививаешься.
И. М.: Ты так легко отбросил эту проблему с врачами, сказал, что врачи будут всем говорить о том, что нужно в детстве делать прививку. Но вот я, если бы не был знаком с тобой, то и не знал бы, что можно пойти и сдать анализы на антитела и проверить, насколько сохраняет свои действия та вакцина, которая когда-то давно был привит. А врачи в поликлиниках разве рассказывают такие вещи? Или, может, они просто не думают, не знают об этом?
Я. А.: Ну, у них 12-15-20 минут на приём. Если говорить об этих несчастных людях, то 90% ограничений связаны с тем, что у них просто физически нет времени. А к ним сейчас приходят проверяющие, которые смотрят, выполняют ли они протокол, в котором написано каждый раз вымыть руки, улыбнуться. На полном серьёзе. Поэтому просто времени не хватает. Не говорят они, потому что у них технически нет времени на более серьёзные, с их точки зрения, вещи.
И. М.: Слушатели нам пишут: у меня демиелинизация, прививаться опасно, вот сейчас я валяюсь с ветрянкой на 27-м году (дальше нецензурное выражение).
Я. А.: Демиелинизирующие заболевания редкие – это отдельная тема, не хочу касаться. Это заболевания типа рассеянного склероза, когда теряется оболочка нейронов, их отростков, когда эти оболочки разрушаются. Но правило такое: чем тяжелее болезнь, чем более тяжёлый ребёнок, тем нужнее его привить. Потому что у него риски инфекционные выше. Дети с пороками сердца, с онкозаболеваниями – их как раз нужно прививать, потому что риск, что инфекция осложнится, у них выше.
И. М.: Нас уже спрашивают: вакцинация – чисто кардиологическая тема? Объясняю нашим слушателям: Ярослав самостоятельно занимается различными академическими исследованиями, он не только кардиолог, но и терапевт.
Я. А.: Я интернист, но я занимаюсь и вопросами ЗОЖ, и поддержанием здоровья. Вообще, больше хочется говорить о поддержании здоровья, о защите от болезней, нежели о том, чтобы лечить человека.
О подготовке врачей:
И. М.: По поводу подготовки врачей. Мне кажется, есть какое-то у населения недоверие в отношении врачей. Ты сейчас сказал, что у них есть 12-15 минут на приём. А у пациентов есть ощущение, что наших врачей не так учат, или вообще не тех учат, что кто-то взял и за взятки поступил. Если коротко – по твоим ощущениям – что можешь об этом сказать?
Я. А.: Я могу процитировать министра Скворцову, которая, когда в 2012 году пришла и заняла этот пост, сказала, что уровень образования российских врачей можно охарактеризовать как катастрофически низкий. Я не вижу, чтобы за прошедшие с тех пор годы что-то улучшилось. Безусловно, сейчас она поменяла свою позицию, потому что у нас в целом намного жёстче стала слежка за тем, что мы говорим. На всех уровнях. Но я считаю, что то, чему учат наших дорогих врачей, которых мне очень жалко – это не медицина. Их учат чему-то другому. Какому-то другому предмету. Могу пояснить, о чём я говорю. В основе медицины лежит научный метод. Научный метод лежит в основе доказательной медицины. Люди, когда слышат о доказательной медицине, думают – ну, это они про двойные слепые исследования. Критика льётся постоянно. Научный метод – это поиск решения между воздействием на человеческий организм (применительно к медицине) и исходом. Ты действуешь: даёшь плацебо, засовываешь шариковую ручку в нос или даёшь какую-то сильную таблетку и видишь, какой исход. Смысл в том, что научный метод выявляет такую штуку: опыт, даже очень большой опыт отдельного врача ничтожен по сравнению с тем, что можно получить, применяя научный метод в рамках доказательной медицины. Это очень мощный инструмент. Поймите, что если врач даёт какое-то лекарство, которое показано пациенту, а пациент умирает, то для врача это очень тяжёлое бремя, и он потом это лекарство может не назначать, хотя оно показано. И вот смысл в том, что твой опыт, твои эмоции, твоё отношение – очень сильно вредят тебе в принятии решений.
И. М.: Потому что это связано с моральной ответственностью?
Я. А.: Это связано с тем, что человек неправильно трактует. Организм – очень сложная система. Сегодня мы ориентируемся на результаты. При принятии решений, какую таблетку назначить (речь о лечении болезни), мы ориентируемся не на свой опыт (что помогало моим пациентам), а ориентируемся на данные клинических исследований. А людям это не нравится, потому что их опыт личный противоречит тому, что написано в рекомендациях, которые основаны на клинических исследованиях. Тебе нужно, соответственно, очень глубоко куда-то своё мнение засунуть, пока ты действуешь в рамках того, что уже доказано. У тебя есть процентов 5 пациентов, где ты можешь подумать, применить свой опыт. А уж о каком-то целом искусстве, о размышлениях речь вообще не идёт. Медицина очень конкретна.
И. М.: Можешь привести пример? В абстрактном ключе это сложно понять.
Я. А.: Вот, смотрите: у человека аритмия. Фибрилляция предсердий. Болеет один процент населения в целом, из тех, кто старше 60 лет – 20 процентов. Если бабушка говорит, что у неё болит сердце – огромная вероятность, что это именно фибрилляция предсердий. У врача есть соблазн, есть препараты класса 1 С. К ним относится, в частности, аллапинин, очень распространённый у нас. Вот даёшь его пациенту, и пациент счастлив. У него прекращается аритмия, нет побочных эффектов. Но зато если у человека есть параллельно ещё (а это бывает часто) ишемическая болезнь сердца, боль в грудной клетке, одышка, сердечная недостаточность, то этот препарат повышает риск внезапной смерти. Врач назначает эти препараты. Пациенты говорят, кайф, спасибо, доктор. И врач не получает обратной связи, потому что пациенты умирают. Они счастливо живут, а потом – чпок, на ровном месте. А что говорят рекомендации? Рекомендации говорят: ты не должен это делать, ты должен назначить препаратор-диктатор, который как Сталин в этом случае. Это препарат кордарон, от которого синий нос, от которого у пациента раздваивается в глазах. Вышел на солнце – соответственно, кожа с тебя слезает. Если принимаешь этот препарат. Побочные эффекты: риск заболеваний щитовидной железы – 15 процентов, фиброза лёгких – 1 процент. Но зато кордарон продляет жизнь. И с ним нужно уметь работать. Это не так страшно, если ты человеку рассказал, что не нужно выходить на солнце, нужно контролировать функцию щитовидной железы. Ты должен следить за человеком, должен контролировать, должен идти на повышение риска осложнений, принося эту некоторую жертву, получая продление жизни в ответ. И это трудно. Никто не хочет кордарон, все хотят аллапинин назначить. Либо хотят идти дальше и говорить уже про операцию.
И. М.: Это проблема пациентов, образования врачей или проблема этическая?
Я. А.: Это проблема мировоззрения врачей. Смотрите, ещё момент я обозначу, чтобы уже конгломерат болезней основной массы наших врачей сформировать. Это кроме того, что ты должен ориентироваться всегда на данные доказательной медицины. Первый момент: медицина – постоянно меняющаяся наука. Как только выходит новое крупное серьёзное исследование, ты должен пересмотреть свои подходы полностью, обзвонить пациентов. И то, что ты говорил вчера на лекциях, вещал с высокой трибуны – если доказали, что ты не прав с применением сильного научного метода, всё, до свидания. И второй момент: медицина – вещь очень командная. Командная как в отношении пациента, который является партнёром в лечебном процессе, так и в отношении коллег, которые являются большой настоящей командой. И вот все эти моменты приводят к тому, что наши великие профессора, академики просто выпадают из обоймы медицины. Выпадают, потому что они привыкли стукать по столу, говорить: лечите только вот так, как я сказал. Они крайне негативно относятся, эксплуатируют своих аспирантов-ординаторов, понукают своих коллег, видят в пациенте предмет и не хотят менять свою точку зрения. Они пытаются удержаться за свой старый, архаичный какой-то кусок, говорят: мой опыт! А медицина тем временем пошла своим совершенно внезапным путём.
И. М.: Но ведь их опыт оказывается прочерчен графиком смертей. Тогда пациенты должны отказываться от подобных методов?
Я. А.: Ну, люди же не связывают одно с другим. Сколько у нас смертей от болезней сердца? Если человек упал на улице, а его до этого лечили, откуда родственникам знать, какая связка падения с лечением? Это только на больших массивах проявляется.
И. М.: Спрашивают слушатели: где учиться вашей специальности?
Я. А.: Я не знаю сейчас в России места, где учили бы хотя бы примерно чему-то похожему на западную медицину. Может быть, если идти в медицину, то идти в любое место, всё равно уже куда, но с желанием учиться самостоятельно, по западным книжкам, параллельно приходя к людям, которые сейчас пытаются сделать самиздат очень качественной школы – типа там высшей школы онкологии, которую Фоминцев ведёт в Санкт-Петербурге. Люди взяли и сами объединились. Они сами взяли и стали организовывать за счёт своих ресурсов систему обучения, которая не зависит от государства. И потом, нужно ещё понять, что если ты идёшь в медицину, то, конечно, ты не должен читать на русском. Если кто-то не знает английского или не готов читать на английском языке, пусть сразу же отбрасывает это вариант и идёт не в медицину. То есть, учиться можно только по книжкам. Я не вижу сегодня у нас мест, где могут учить хоть сколько-нибудь пристойно, к сожалению.
И. М.: Есть процессы анатомические, биохимия и так далее, но ты сделал акцент на этической стороне. А ей можно научить?
Я. А.: Я сделал акцент на научном методе, который лежит в основе. Если ты не становишься на эту платформу, и тебя учат анатомии, физике, биохимии, не говоря в процессе обучения про примат научного метода и про научную медицину, то в итоге это всё рассыпается. Потому что не может человек дифференцировать, кто правду говорит, а кто нет, кто корректную даёт информацию, а кто некорректную, потому что у него нет внутренней точки опоры. Что касается этики: очень сложный вопрос. Можно научиться коммуникации с пациентом. Тоже, кстати, удивление вызывает у многих людей то, что у нас врачей не учат сегодня коммуникации. И даже если ты захочешь обучить персонал своей клиники этим навыкам, то найдёшь всего две-три команды в Москве, которые могут научить коммуникации за очень большие деньги. В институтах это не преподают. В институтах антикоммуникацию преподают.
И. М.: Под коммуникацией мы что имеем ввиду? Как разговаривать с пациентом во время приёма или отвечать ли ему на сообщения в WhatsApp?
Я. А.: Общение в WhatsApp – это часть культуры, один из инструментов. Речь о том, как общаться вообще с пациентом, как очерчивать личное пространство. Начиная с этого. Заканчивая тем, как ему сообщать о негативном исходе. Как разговаривать с родственниками. Этому не учат. Учат, наоборот, на негативных примерах. Потому что и за глаза о пациентах плохо высказываются, и с ними общаются соответствующе. Что касается этики, то беда в чём? Если смотреть на суть вообще профессии, то почему у нас такие врачи? Потому что во врачи приходят в основном повреждённые люди, изнасилованные этим медицинским образованием, тем, что профессор заставляет что-то делать, сам деньги забирает за слайды, которые сделал ординатор. Не делятся, очень грубо общаются с врачами с юными. Повреждённые, слабые, изнасилованные, искалеченные психически люди. Поэтому, конечно, у меня смех вызывает ситуация, когда кто-то говорит: давайте научим врачей эмпатии. Какой эмпатии? Нужны годы психотерапевтической глубокой работы, чтобы этот человек что-то чувствовать начал. К своей жене и к своим детям-то он обычно ничего не чувствует, потому что находится в позиции так называемого отстранённого защитника, ставя огромный мощнейший буфер между пациентом и собой.
И. М.: А без этого вообще можно работать, если ты должен принимать решения о жизни и здоровье другого человека по несколько раз, может быть, по несколько десятков раз в день?
Я. А.: Все люди находят свои способы, как с этим жить. Некоторые люди уходят из профессии, где нужно общаться с пациентом, в какие-то более лёгкие в плане эмоционального давления сферы. В радиологию, где нужно смотреть в монитор. В хирургию, где, несмотря на то что у врачей механически тяжёлый труд, им намного проще эмоционально, потому что многие хирурги не общаются с пациентами – зачастую пациентам тяжело, больно общаться. То есть, врачи уходят из сфер, где есть коммуникация. А кто-то злоупотребляет наркотиками, алкоголем. Социально опасное поведение появляется, связи сексуальные: с пациентами, с коллегами по работе. Сексуально опасное поведение. Опасное вождение. Это всё связано во многом с перегрузками, с отсутствием правильных методов реагирования, общения с пациентами.
И. М. : Вопрос от слушателей: социальное положение современного врача где-то между чернорабочим и владельцем пивной точки. Какой смысл быть хорошим и грамотным врачом? Согласен ты с этим?
Я. А.: Вопрос в том, как ты себя ставишь. Это ещё раз о трагедии медицинского сообщества. Я позволю себе выразиться так: в 90-е годы врачи шпане ботинок целовали, сейчас они этим ботинком получают по лицу. Мы это видим в плане того, что вообще происходит и насколько унижаются врачи перед власть имущими людьми, на что они идут. Так ставит себя профессура, академики, которые сегодня принимают в члены Академии наук гомеопатов, терпят это всё. Поэтому да, это транслируется. Говорят, смотри, это академик сделал для фармкомпании, а ты кто такой, давай впрягайся. Но ты можешь себя по-другому ставить.
И. М.: Много вопросов нам присылают о том, почему мы разговариваем о вещах, о которых можно говорить с любым врачом, а не с кардиологом. Действительно, в анонсе у нас встреча с кардиологом, и много вопросов приходит про сердце.
Я. А.: Да просто потому, что другим про это страшно говорить. Я нашёл какие-то формы, в которых можно эту информацию высказать. Если Ивар найдёт такого врача, который расскажет всё, я сам поаплодирую.
И. М.: У тебя большой опыт работы в разных клиниках, большой перечень. Но при этом я думал, что ты как-то отреагируешь на замечание про пивную точку, потому что есть серьёзная проблема с тем, что врач так или иначе всё-таки интегрирован в коммерческую деятельность. Это неизбежно: ему заносят какие-то коньяки, конфеты, или платят
Я. А.: Редко.
И. М.: Надо чаще заносить?
Я.А.: Когда я пришёл в Первый мед, я думал, что будет что-то такое. На самом деле, в государственных клиниках благодарят крайне редко. Речь о терапевтических специалистах. В хирургии иначе, конечно. Я поэтому, кстати, и ушёл – в том числе, и поэтому. И потому что ресурсов не было, и потому что понял, что вообще никакой нет благодарности от пациентов. Шоколадку тебе подарят, 50 рублей тебе бабушка засунет в халат, расплачешься сам.
И. М.: Не возникает ли с созданием этого буфера, как ты сказал, циничного, который воспринимается как циничный взгляд врача на пациента, на его чувства, некой связи с коммерческой сферой? Медицина – это всё-таки какая-то форма услуг, за которые платят или не платят. Не начинает ли врач ранжировать таким образом пациентов, и не превращается ли вся индустрия в ларёк?
Я. А.: Во-первых, врачи очень разные. И тех, кто честнее относится к профессии, их больше. Да, я знаю врачей, у которых большие гонорары, которые разбираются в часах. Они приоткрывают занавесочку и видят, на какой машине человек приехал. Да, они честно говорят, что меняют гонорар в зависимости от того, как человек одет. Здесь просто хипстеры проигрывают, которые пришли в водолазочке, и им не предложили нормального лечения. Я шучу, на самом деле.
И.М.: Просто, если смотреть на это рыночными глазами, то по законам рынка свободного цена одной жизни – столько-то, цена другой – столько-то?
Я. А.: Ты сейчас неправильно говоришь. Потому что ключ к справедливому здравоохранению вообще – это установление государством с учётом ресурсов, которые есть, той суммы, которое общество готово потратить на один год дополнительной жизни с поправкой на качество. Вот если бы у нас это сделали, как в Англии. Сказали бы: меньше 60 тысяч фунтов в год с поправкой на качество – это хорошо, от 60 до 80 тысяч – это много, а больше ста мы не можем платить. Соответственно, если мы видим, что терапия стоит полмиллиона долларов, но речь идёт о спасении жизни ребёнка, то мы пересчитываем цинично, понимаем, что эти деньги они потом вернутся сторицей в ВВП.
И. М.: Потому что он больше проживёт?
Я. А.: Да, мы получим, что затратное лечение выиграет огромное количество лет жизни. Но фишка здесь в том, что этот порог для всех един: и для бабушки, и для младенца, и для ветерана, и для заключённого. Поэтому стоимость жизни – это эквивалент, сколько можно доплатить.
О биохакинге:
И.М.: Давай двинемся к следующей теме, которая была заявлена у нас. Беспокойные слушатели требуют биохакинг. Что такое биохакинг? Кстати, про биохагинг есть большой лонгрид на Постнауке с разбором.
Я. А.: Мы долго над этим работали, да. Давайте узкое определение для сегодняшней передачи возьмём. Биохакинг – это методы улучшения функций, структуры здорового – подчёркиваю! – организма. То есть, ты здоров, у тебя всё хорошо, а ты хочешь ещё лучше.
И. М.: То есть, если ты болен, то уже «хакнуть» нельзя?
Я. А.: Ты можешь выздороветь, во-первых, и потом уже «хакнуть», если хочешь. Либо ты можешь взять болезнь под контроль. Например, если у тебя какой-нибудь лёгкий рачок, какая-нибудь базалиома – сначала надо её вылечить. Здесь ключевая сложность в том, что люди хотят именно «хакнуть», вообще не обращая внимания на то, что у них есть болезни. Подавляющее большинство людей, которые приходят ко мне с запросом на биохакинг, они, по сути, получают облегчение за счёт того, что у них излечиваются болезни, предболезни или состояния, которые мешают им работать, связанные с усталостью. Убираются минусы.
И.М.: А как выглядит запрос на биохакинг? Люди приходят и говорят: давайте биохакнем меня?
Я.А.: Говорят, например: у меня переговоры, я бизнесмен, у меня перелёты из одного места в другое, я хочу быть всегда свежим, хочу всё время выигрывать переговоры. Ок. Он хочет биохакинг. А на самом деле у него сонное апноэ, у него храп и нужно ему прибор СИПАП рекомендовать, который прекрасно ему поможет. Он будет высыпаться не за счёт биохакинга, а за счёт того, что у него СИПАП стоит. Это первое. А вторая проблема в том, что нечестно заниматься биохакингом, пока ты не взял под контроль риски, которые есть у человека. Раньше на медицину смотрели как на красно-зелёный светофор: вот болезнь, вот здоровье. Сейчас между красным и зелёным появился жёлтый цвет: между здоровьем и болезнью есть группы риска. Болезни ещё нет, но вероятность того, что она проявится, очень велика. И пока у человека ИНОГДА давление нижнее диастолическое бывает 87, например, периодически поднимается выше 85, ты не должен сметь заниматься с ним никаким биохакингом. Ты сначала должен его давление взять под контроль. Или решить, что ты его контролируешь. Ты должен оценить уровень холестерина. Короче, как в том анекдоте про молодого человека, который приходит к даме и говорит: я бы с вами откатал произвольную программу. А она говорит: ты сначала обязательную откатай. Так и здесь – сначала надо обязательную откатать. И многим хватает.
И.М.: Начнём с обязательного. Что в обязательной программе?
Я.А.: Это тот самый доморощенный чек-ап. Обязательная программа делится на два куска. Первый – это работа по жалобам. Если у человека есть любые жалобы – я устал, у меня есть тревожность – это не чек-ап. Это отдельная программа по жалобам. И когда ты разобрался с жалобами, или если их нет, человек говорит, что совершенно здоров, у него всё хорошо, ничего не болит – тогда ты с ним работаешь по специальному чек-листу. По аналогии с ТО у машины.
И.М.: И что нужно проверить: индекс массы тела, давление?
Я.А. Берём самое простое. Мужчина до 35 лет. Сначала делаем скрины по вопросам на депрессию.
И.М.: То есть, психиатрическое, психическое освидетельствование – это тоже часть программы?
Я.А.: Это не биохакинг. Это чек-ап. Расспрашиваешь его про наследственность. Потому что, если вдруг оказывается, что есть там внезапные смерти или ранние случаи возникновения рака, ты должен дополнительные ветки запускать. Расспрашиваешь его про интеллектуальную функцию, про эректильную функцию обязательно спрашиваешь. Потому что осиный прутик атеросклероза, страшный признак начинающегося атеросклероза – это эректильная дисфункция. И идём сверху вниз. Глаза – тест на глаукому, внутриглазное давление хотя бы раз нужно померить. Дальше идёт осмотр кожных покровов на меланому. У кого много родинок, для них есть специальный прибор, который фотографирует всё тело и потом за счёт компьютерного анализа изображения смотрит, появились ли новые родинки. Проверяем остроту зрения, проверяем обоняние. Нужен осмотр ротовой полости, потому что опухоли ротовой полости тоже распространены. Пальпация щитовидной железы. Делается она руками. В Америке она не рекомендована, в России большой йододефицит, поэтому мы измеряем всего один показатель – ТТГ (тиреотропный гормон). Не надо мерять Т3, свободный Т4. Если врач это сделал просто так, для скрининга, то я запикиваю, кто он такой.
И.М.: Но ведь лучше сделать, чем не сделать
Я. А.: Вот в том и дело, что нет. Не надо делать тесты, которые не предусмотрены в конкретной популяции. Ты получаешь результаты, которые наводят человека на тревожные мысли, которые ни с чем не связаны. Тесты делаются конкретно те, которые нужны в каждой популяции. Значит, идём дальше: измеряем АД, слушаем сердце, смотрим живот, делаем биохимию крови. Туда входит уровень холестерина. Просто запомнить: общий холестерин должен быть меньше 5,5. Плохой холестерин – липопротеины низкой плотности – ниже 3,3. Хотя бы один раз в жизни этот анализ нужно сделать в возрасте с 18 лет. Меряем уровень глюкозы. Норма 5,5. Американская версия чек-апа биохимического в данном случае заканчивается для мужчин. Это связано с тем, что есть различия в том, за что хочет государство заплатить, что оно считает выгодным, и что человек считает полезным для него.
И. М.: То есть, чек-ап в Америке – это то, за что базовая страховка должна заплатить?
Я. А.: Нет. Там есть разные продукты. Но имеется ввиду то, что надо сделать с позиции выгоды для национального здоровья. Потому что за каждый лишний, дополнительный условный случай найденного чего-то ты можешь потратить столько денег государственной машины – ты потратишь меньше на лечение того, что ты не распознал. Такая хитрая штука. Очень циничный подход. Так вот, что ещё можно посмотреть, в особенности в России. Сделать клинический анализ крови обычный: эритроциты, лейкоциты у мужчины. Уровень витамина D проверить, у нас очень большой дефицит в России витамина D из-за того, что мало солнца. В принципе, это практически всё. Есть ещё такой показатель системного воспаления – С-реактивный белок. У кого повышен холестерин, ответ на вопрос о том, нужно ли назначать статины в молодом возрасте, зависит больше от уровня воспаления, от С-реактивного белка. Кроме того, если кто-то хочет знать, низкий уровень С-реактивного белка (меньше полутора при норме до 5) практически исключает все серьёзные заболевания.
И я сейчас просто закончу свою мысль. Биохимию мы закончили, ТТГ упомянули, ПСА не нужно смотреть до 35 лет. Онкоскрининги для мужчин бессимптомных – они все обеспечиваются руками, непосредственным обследованием, осмотром кожных покровов. Ничего другого без симптомов не нужно делать. УЗИ не входит в чек-ап. И вот ещё две вещи. Если человек курил больше 15 лет последних, либо суммарно 30 лет в течение жизни, то нужно сделать низкодоную КТ лёгких для исключения рака лёгкого. И ещё одна штука, которая не входит в американские основные рекомендации, но про которую все говорят – это ЭКГ. Один раз это сделать нужно. ЭКГ смотрят специально на предмет длины интервала QT для того, чтобы оценить риск внезапной смерти. Я ненавижу людей, которые говорят, что не нужно делать ЭКГ. Понимаете, в России любят спорт. Я вижу человеческие трагедии страшные. У меня был случай: мальчик 16 лет, он занимался спортом, большие достижения. Ни один козёл не посмотрел его ЭКГ, а у него врождённая предрасположенность к жизнеугрожающим аритмиям, он об этом узнал только в 16 лет, у него вся карьера разрушена. Мы как-то пытались решить этот вопрос. Вот если бы посмотрели в детстве хотя бы раз, могли бы человеку в 5 лет сказать – парень, ты в спорт не идёшь, потому что вот эта штука у тебя удлинённая.
И. М.: Нас спрашивают: полное обследование на МРТ покажет все болезни, или нужно дополнительное обследование?
Я. А.: Я хочу расстроить автора вопроса. У меня была пациентка, которая боялась, что умрёт от рака поджелудочной железы. Она делала МРТ брюшной полости. Так конкретно, потому что у неё была история семейная, там от рака кто-то умер поджелудочной железы. И в итоге она умерла от рака поджелудочной железы, потому что это такой рак, который растёт очень быстро. Мы пересмотрели её МРТ. За год этот рак успел вырасти. На МРТ предыдущем его не было. Поэтому, понимаете, если пациент боится от чего-то умереть – ну, что, каждые полгода, что ли, делать эту МРТ? Понимаете, каждый скрининг, который мы делаем для здорового человека – он выстраданный. Чтобы нам сказать – делайте КТ лёгких для исключения рака лёгкого, для скрининга – нам нужно провести исследование, которое покажет не то, что просто мы находим рак, а которое показывает, что если мы это исследование делаем и находим рак, то мы снижаем смертность! Чувствуешь разницу? Просто найти что-то – не значит, предотвратить смерть. Организм – очень сложная система. Поэтому у нас так мало тестов, которые в действительности рекомендованы для того, чтобы делать их асимптомным пациентам. При том, что большинство-то пациентов симптомны. Чем отличается скрининг от ранней диагностики? Скрининг – для тех, у кого симптомов ноль. У тех, у кого есть симптомы, совсем другая история. Просто людям, которые переживают, им нужно, в первую очередь, пройти исследование в отношении тех симптомов, которые есть. Если у них сохраняется тревожность, то идти к психиатру. И тебя параллельно наблюдают психиатр (с тревожностью) и терапевт, который с определённой частотой тоже тебя смотрит. Если у тебя появляются какие-то дополнительные симптомы, ты снова обращаешься к терапевту.
И. М.: Ты так часто говоришь про тревожность. Это настолько распространённое явление, что люди что-то придумывают себе?
Я. А.: Это эпидемия, настоящая эпидемия психосоматических расстройств.
И. М.: Многие люди воспринимают психосоматику как то, что ты придумал болезнь, и она у тебя появилась. Вот я что-то там плохо думал и вдруг заболел. Растолкуй, что на самом деле это значит?
-Я. А.: У тебя есть переживания в отношении того, что происходит с твоим телом, которые либо не имеют никакой основы с точки зрения врача, либо объём медицинских проблем в организме с точки зрения врача существенно меньше, чем количество твоих переживаний внутренних. При этом я подчёркиваю, что пока человека что-то беспокоит, с этим нужно разбираться. То есть, к этой боли, к этой тревоге, к этому дискомфорту я отношусь предельно серьёзно. Тем не менее, часто есть несоответствия между тем, что у человека в действительности есть, и его тревожностью в том объёме, какой у него есть. С чем это связано? Ну, во-первых, мы не приспособлены жить в условиях такого длинного хронического стресса. Как вид. Мы убегали от саблезубого тигра, потом догоняли мамонта, потом был период отдыха, реального отдыха, с сексом, у костра, всё отлично. А сейчас у нас непрекращающийся – особенно в условиях перегрузки информационной – непрекращающийся хронический стресс. Ряд функций в головном мозге выходит из строя, и не все могут наладить контакт со своим бессознательным. И вот знаешь, те, кто, например, срывается на других – накричал, лицо набил – у них выходит стресс через такие методы. Либо через какие-то социально опасные виды поведения. А есть люди, которые внутри себя всё это хранят. И тогда организм приковывает внимание человека к каким-то обычно мелким проблемам – например, кишка, раздувает человека. Синдром раздражённой кишки. Метеоризм – он практически у всех. Многим на это совершенно по барабану. Он пустил шептуна и счастлив. А другой человек – вот он чувствует дискомфорт, и он привязывается к этому дискомфорту, и начинает опрашивать кишку, постоянно следит за кишкой, и информации от кишки начинает поступать всё больше и больше. Развивается такая штука, как феномен соматосенсорной амплификации. Соматосенсорная амплификация – как Карлсон, который выкапывал постоянно косточку и смотрел, что она не прорастает. Вот она так и не проросла у него. И кишка начинает правда болеть. И ощущения, которые для других – просто отличное урчание, приятное раздувание после большого ужина, для этого человека становятся болезненными. Вся его жизнь начинает крутится вокруг кишки. Когда мы говорим про шизофрению-ипохондрию? Когда эта кишка реально попадает в центр личности. Когда не просто беспокоит человека эта кишка. Вот побаливает, он по докторам постоянно ходит, получает удовлетворение на пару месяцев, потом снова идёт к докторам – это ок. Но если человек не ходит на работу, и начинает его жизнь строится и крутится вокруг кишки, он не может уже встречи планировать, потому что кишка руководит его мозгом, вот тогда уже речь идёт об ипохондрии или о более серьёзных психических расстройствах. Из моего опыта: порядка 40 процентов топ-менеджеров, по моей статистике, говорят о комке в горле, они свою щитовидную железу обследуют. Гипертензия у 60 процентов людей. Проблемы с кишечником более чем у 25 процентов людей.
И. М.: Смотри, вот я сам мучился – я ипохондрик – от подобных тревожных состояний и выдумывал себе болезни. Не будем про меня конкретно говорить, у меня, слава Богу, был замечательный друг, у меня есть хороший психотерапевт, и я спустя некоторое время сумел эти состояния побороть и разобраться, где соматическое, а где психическое. Но вот слушатель нас спрашивает: как определить – психосоматика или реальная проблема, не будучи врачом? Особенно учитывая те 15-20 минут, которые есть у врача в клинике, как ты сказал. И он смотреть не будет, он таблетку пропишет, серию антибиотиков. Что делать?
– Я. А.: Вот поэтому я и ушёл из государственной медицины. Невозможно что-то сделать за 15 минут. Нужен часовой приём. Если к тебе приходит человек с психосоматической проблемой – час, никак нельзя меньше. Чтобы его выслушать, всё проанализировать. Ты должен пройтись по всем жалобам, которые у него есть. Вот хочется иногда поставить диагноз – проклятье вуду. Потому что про какой орган ты не спросишь, он тебе про каждый орган будет рассказывать, что он у него сломался, и всё ужасно. Вот по всем органам ты проходишься, исключаешь проблемы все и после этого ты ставишь жирную точку. После этого ты говоришь, что больше вы не ходите ни к терапевту, ни к ревматологам, ни к кому. Ваш доктор – это психотерапевт. Потому что часто бывает так: человек получает от доктора, терапевта или ревматолога, информацию (те говорят: «у тебя всё хорошо»), два месяца у него всё хорошо, потом нарастает тревожность, он пишет смс врачу – всё, теперь я умираю ночью. Снова приходит к обычному соматическому врачу. Тот снова ему говорит, что всё хорошо, он успокаивается. И так он может ходить всю жизнь или до того момента, пока у него не закончатся деньги.
И. М.: Вернёмся к биохакингу.
Я. А.: Короче, людей, которым и правда можно подойти к биохакингу, очень мало. Обычно у людей либо выявляют болезнь какую-нибудь, которой занимаются. Вылечили ему гипертензию, и он себя чувствует лучше, у него всё хорошо. Или к психотерапевту походил, спать стал лучше, тревожность ушла. Это всё не биохакинг, это обычная медицина. Говоря о реальной потребности в биохакинге: мало таких людей, кому это правда нужно.
И. М.: Есть индекс массы тела. Допустим, у человека ожирение первой степени. Ты говоришь ему, что он должен каким-то образом вес снизить. Это медицина?
Я. А. Есть сейчас прекрасные препараты. Когда ты поел, кишка выделяет специальные вещества. Они, как слова, которые говорят головному мозгу, что ты сыт. В организме они живут мало. Сейчас это вещество сделали долгоживущим, упаковали в шприц-ручку. Рекламировать я не буду, назову только активное вещество – это нейроглютид. Один раз в день его колешь в подкожно-жировую клетчатку, как инсулин. Очень тоненькая иголочка. И всё. Естественным путём аппетит уменьшается, гипоталамус считает, что ты постоянно сыт. Люди прекрасно худеют. У этого препарата только финансовая токсичность: он стоит от 23 до 40 тысяч рублей на месяц. Побочных эффектов минимум. Ну, тошнота. Это пептидный препарат, он очень безопасный, потому что это не малая молекула, а пептид. Но это не биохакинг опять же. Потому что речь о болезни, об ожирении. Ты не биохакер. Ты свой организм гробил тем, что ты ел. Запасающий фенотип. Совершал набеги на холодильник. Какой это биохакинг? Ты болен, блин.
И. М.: Ок. А биохакинг тогда в какой момент начинается?
Я. А.: Когда ты здоров.
И. М.: Ну, скажем, витамин D. Есть какая-то норма содержания этого витамина D?
Я. А.: Он у большинства снижен. Показатель меньше 30-ти. Это связано с тем, что мы живём не в оптимальных условиях. А что, это биохакинг – носить повязку, если ты работаешь на производстве угля? И ты говоришь: я биохакер, я пришёл в респираторе! Охрененно умный биохакинг!
И. М.: Мне кажется небезопасным и настораживающим в биохакинге такой момент: люди, посмотрев, почитав о клинических экспериментах, проведённых на мышах, свиньях, мухах и так далее, делают выводы о том, что некоторый набор препаратов может бороться со старением. И дальше идёт некий набор-компот. И одно дело, когда речь идёт об исследованиях, об экспериментах над собой, другое – когда это переходит в коммерческую практику. Есть люди, которые целые пачки препаратов принимают в огромных количествах.
Я. А.: Смотрите, беда в том, что организм – слишком сложно устроенная система. Далеко не всегда восполнение чего-то, чего не хватает, или починка того, что, казалось бы, сломалось при старении, приводит к желаемому эффекту. Мы это видим в клинических исследованиях. Когда, например, пациентам с сахарным диабетом снижают уровень глюкозы до нормы, а у них смертность может повышаться. Мы сильны задним умом. Мы потом понимаем, почему это происходит. Потому что некоторые лекарства обладают эффектом сильного снижения глюкозы ночью. В короткие эпизоды снижения глюкозы ночью риск инсульта растёт. То, что у мышей работает, может не транслироваться, не переходить, не выливаться в увеличение продолжительности жизни. Пациенты смотрят на показатели биохимии крови, как дети малые: у меня то понизилось, это понизилось. Они рассматривают просто отдельные показатели. Я ни одного биохакера пока не видел, который мог бы правильно трактовать даже показатели биохимии крови. Они смотрят конечные точки, но не факт, что они выливаются в улучшение состояния. Они говорят, а я АСТ и ЛТ проверил, у меня с печёночкой всё хорошо. А на самом деле 30 процентов гепатитов могут протекать при низких АСТ и ЛТ. Организм очень сложно устроен. И люди не имеют сегодня квалификации, даже если речь о врачах, для того, чтобы трактовать изменения какие-то, протекающие в организме у здорового человека на фоне инновационных препаратов. В своей жизни я ни одного адекватного пока биохакера не встретил, хотя многих людей знаю. Посмотрите, пожалуйста, на тест ФиброМакс, который используется для диагностики воспалительных заболеваний и сделан во Франции. Тест базируется на оценке ряда биохимических параметров, которые обрабатываются компьютером при помощи специальной эксклюзивной формулы. Вникните в этот тест. Если вы смотрите – даже будучи умудрённым сединами гематологом – на стандартный биохимический анализ крови, вы далеко не всегда можете получить ту информацию, которую вы получаете с помощью компьютерной обработки. Это доказывает, что мы очень плохо знаем, как меняются биохимические параметры крови человека, в насколько сложных они взаимосвязях находятся. Поэтому, я считаю, просто глупцом человека, который, будучи здоровым, что-то мониторит в крови, смотря на отдельные показатели и не смотрит на их взаимосвязь. Так можно очень сильно обжечься.
Блиц-опрос:
И. М.: Первый вопрос: пролапс митрального клапана – что это?
Я. А.: 25 процентов людей имеют это прогибание створки клапана. Если при этом нет сильного заброса крови, который называется регургитация (начиная со 2 степени), то можно забыть про это и никогда не вспоминать.
И. М.: Что вы посоветуете студентам-медикам?
Я. А.: Читать с сегодняшнего дня книжки только на английском языке. Больше ни одной русской книжки.
И. М. : Ноотропы – это плацебо или нет?
Я. А.: Ноотропы – препараты такие, почти витаминки, которые могут чуть-чуть улучшить интеллектуальную функцию человека. Они слабые, они чуть-чуть сильнее плацебо.
И. М.: Какие перспективы у тканевой клеточной инженерии в кардиологии и кардиохирургии?
Я. А.: Мы ждём правильные каркасы, на которые можно насаживать клетки. В Америке бум центра стволовых клеток. Простое впрыскивание в сердце даёт очень непредсказуемый эффект. Кому-то везёт. Когда мы сможем правильно сажать клетки и растить их в каркасе, тогда и будет бум, уже качественный научный. Ждём ещё года 4.
И. М.: Недостаточность трёх клапанов сердца. Сколько лет можно прожить?
Я. А.: Давайте не будем автора вопроса здесь пугать, на приём пусть приходит.
И. М.: Амфитамин – плацебо?
Я. А.: Конечно, нет. Это сильнейший препарат.
И. М.: Есть ли препараты или техники, укрепляющие сердце? Какие меры можно принять в возрасте до 30, если покалывает сердце?
Я. А. : Физические нагрузки – это номер один. Интервальные тренировки. Сейчас мы знаем, что интенсивные физические нагрузки тоже приносят серьёзную пользу. Если покалывает сердце, нужно всё-таки прийти послушать, сделать ЭКГ. Как правило, это связано либо с вообще нормальными явлениями, протекающими в организме, либо с проблемами костно-мышечной системой. После того, как это объясняешь людям, у 50% прямо на приёме проходит проблема, и они больше не обращаются никогда.
И. М.: Какие проблемы с сердцем приходят с взрослением?
Я. А.: Вопрос на тысячу рублей. Не буду это комментировать.
И. М.: Есть возрастные ограничения для биохакинга?
Я. А.: Я-таки думаю, что, если вы до ста лет дожили, вы уже биохакер. Нет, я думаю, что нет возрастных ограничений.
И. М.: Где найти рекомендации по биохакингу?
Я. А.: Для продвинутых есть рекомендации европейского общества кардиологов, где всё расписано про алкоголь, про питание, про всё.
И. М.: Долго ли сохраняются симптомы ВСД после удара головой?
Я. А.: Вообще эти симптомы, независимо от удара головой, могут всю жизнь человека преследовать, пока у него не разовьётся что-то более серьёзное, что не переключит его внимание.
И. М.: Раз в сколько лет нужно делать ЭКГ?
Я. А.: Один раз его нужно сделать в жизни и потом, если там всё нормально, без симптомов его не нужно делать. Потому что удлинение интервала QT видно сразу же.
И. М.: Дюбаж – очистка печени и кишечника – не вредны?
Я. А.: Вредны. Я работаю в клинике, неоднократно видел людей, у которых гепатит развился именно после этих промываний. Это очень опасные процедуры. Просто водичку какую-нибудь попейте, побегайте в туалет. Вот лечебные воды могу рекомендовать, курс недельный с магниевой водичкой. А специально не надо чистить никакую печень. Печень – орган, который сдаётся последним. Это наш защитник. Посмотрите, сколько суммарно употребляет алкоголя общероссийская печень. А вы и так едите овощи да фрукты, ещё хотите там чего-то дочистить, перестаньте.
И. М.: Выпадают волосы на бороде? В чём психосоматика?
Я. А.: Тут нужно серьёзное исключить. Во-первых, на ТТГ посмотреть. Если он нормальный (потому что самая частая причина – нарушение функции щитовидной железы), то есть, например, бездоказательные методы лечения (например, цинколечение), которое помогает таким людям.
И. М.: А вот сейчас есть модная тема, которая называется миноксидил.
Я. А.: Это препарат, который создавали для лечения гипертонии, но потом, когда его испытывали у женщин, у них начала расти борода. И его стали использовать местно. И мне очень нравится, что Лореаль эти ампулки продаёт примерно в тысячу, в две тысячи раз дороже, чем ты можешь купить их на eBay. Проблема миноксидила в том, что он работает только пока ты его используешь. Как только ты его перестал использовать, волосы снова выпадают.
И. М.: А мне интересно, можно ли его применять, если есть проблемы с сердцем?
Я. А.: Можно, он местный, он не всасывается. Поэтому всем рекомендую. Тематическим людям тоже.
И. М.: Племяннику 22 года. Поставили синдром ранней репульверизации желудочков. Насколько всё плохо, что делать?
Я. А.: Это очень сложный вопрос. Нужно смотреть кардиограмму. Это может быть чепухой, а может быть маркером риска внезапной смерти. Это может быть ситуацией, когда просто запрещён спорт, может быть, человеку нельзя пилотировать самолёт, но можно школьный автобус, а может быть, и школьный автобус нельзя водить. Поэтому нужно смотреть ЭКГ, чтобы сказать, чепуха это или нет. Некоторым пациентам даже ставят кардиовертер-дефибриллятор. Есть такая штука, как синдром Бругада, связанный с риском внезапной смерти. Поэтому нужно обязательно смотреть кардиограмму.
И. М: Пишут: у меня побочка от милдроната внутривенно, появилась и не проходит уже полгода аритмия.
Я. А.: Ну, спасибо этому человеку, он ещё раз сказал, что не надо себе специально что-то вводить, особенно в вену. Вену нужно хранить для старости, когда туда химиотерапию будут вводить, поэтому, во-первых, пожалуйста, все лекарства в таблетках. Во-вторых, милдронат – это то лекарство, которое не нужно использовать никогда. Если доктор вам его прописал, он идиот.
И. М.: Пишут про пролапс митрального клапана, что он коррелирует с риском внезапной смерти при повышенных физических нагрузках.
Я. А.: Нет. Есть миксоматозная дегенерация митрального клапана – вот это более серьёзная штука.
И. М.: Рыбий жир полезен для сердца?
Я. А.: Ох, горячая тема. Давайте скажем, что Омега-6 точно не полезны и вредят. В отношении Омега-3 есть невероятная войнушка. На одной стороне стоят те самые женщины, которые говорят, что он улучшает состояние кожи, и спорить с ними практически невозможно. Клинические исследования показывают очень противоречивые результаты. В одном исследовании было показано, что применение рыбьего жира при сердечной недостаточности снижает смертность, в других исследованиях не было показано такого эффекта. Меданализ говорит о том, что эффект примерно около ноля. В итоге есть ограниченная популяция людей с рядом аритмий и с сердечной недостаточностью, которым может он быть полезен. Просто так рыбий жир здоровым людям, не беря беременных женщин и женщин, которые считают, что у них проблемы с кожей, применять не нужно.
И. М.: Кофе полезен или всё же лучше воздержаться?
Я.А.: До трёх чашек в день – считаю, что полезно. Стандартная порция эспрессо 30 миллилитров. Не пейте, пожалуйста, нескафе, кофе три в одном. Самый ужасный кофе, он разрушит ваш желудок.
И. М.: Я не могу пить кофе. Меня потряхивает от него. Может быть, это из-за таблеток, которые ты мне прописал.
Я.А.: Конечно, доктор виноват. Вот поэтому никто и не идёт в терапию.
И. М.: И последний вопрос на сегодня: ваша любимая книга?
Я. А.: Ну, сегодня я определился с тем, что это «Тоннель эго» Томаса Метцингера. Я думаю, это самая великая книга, которую я прочитал, которая даёт мне объяснение в отношении того, что происходит с нашими и невменько, и с умными людьми. Я всем очень рекомендую. Теория сознания. И учебник Браунвальда, конечно, по кардиологии.
И. М.: Порекомендуй что-нибудь одно, что можно прочитать, и одно, что можно посмотреть.
Я.А.: Есть книги Панчина про биотехнологии. И я хочу сделать анонс. Я думаю, что Пётр Талантов в течение следующих лет выпустит мега-книжку про здоровье. Я очень на это надеюсь и всем рекомендую её заранее. Думаю, это будет бомба. А посмотреть – даже не знаю что. Я не смотрю.
И. М.: И сериалы не смотришь?
Я. А.: А, «Больница Никербокер» пусть посмотрят. Про медицину, мне кажется, это самый приятный и лучший сериал.
И. М.: Мы учтём ваши рекомендации, доктор. Спасибо, что пришёл!
Как сообщалось ранее, Всемирная организация здравоохранения выяснила, что каждый четвёртый-пятый житель мира страдает душевными расстройствами, а к 2020 году депрессия станет основным психическим заболеванием. Подробнее читайте: «В России психиатрических пациентов скоро станет больше, чем кардиологических».
