С момента вступления в законную силу внесенных Государственных думой изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья («Закон о телемедицине») прошло полтора года и, несмотря на наличие не до конца решенных вопросов, две трети топ-менеджеров российских клиник считают, что телемедицинские консультации пользуются спросом и планируют развивать это направление в 2019 г. Современные технологии потихоньку завоевывают доверие россиян и становятся объектом серьезных финансовых вложений. Данная ниша еще свободна и ждет новых игроков. Что надо сделать, чтобы попасть в этот удивительный мир цифровых технологий?

Для начала определимся с самим понятием «телемедицинская консультация». Согласно Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» консультации пациента или его законного представителя медицинским работником с применением телемедицинских технологий осуществляются в целях профилактики, сбора, анализа жалоб пациента и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента, а также для принятия решения о необходимости проведения очного приема.

Также законом установлено, что при проведении консультаций с применением телемедицинских технологий лечащим врачом может осуществляться коррекция ранее назначенного лечения при условии установления им диагноза и назначения лечения на очном приеме.

Иными словами – телемедицинская консультация не может заменить собой лечение пациента на очном приеме. С ее помощью доктор может оценить необходимость проведения очного приема, что является существенным плюсом, если пациент иногородний или житель другой страны. Также телемедицина помогает осуществлять эффективное наблюдение за пациентом после медицинского вмешательства, что в свою очередь экономит финансовые и временные ресурсы, как врача, так и пациента. Вовремя полученный сигнал от медицинского браслета о состоянии организма пациента, и своевременная помощь врача, могут спасти не одну жизнь.

Кабинет врача

Главным участником консультации с применением телемедицинских технологий является врач. Он не может вести консультацию с любого удобного для него места, а должен находиться непосредственно на своем рабочем месте в медицинском кабинете.

Согласно указаниям Минздрава РФ, оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий не является отдельным видом медицинской деятельности, и телемедицинские технологии используются как технологическая составляющая при выполнении работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность (Письмо Министерства здравоохранения РФ от 9 апреля 2018 г. N 18-2/0579).

Также в законе указано, что медицинскую помощь с использованием телемедицины надлежит оказывать в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи. Другими словами, оказывать телемедпомощь врач может только со своего рабочего места, которое оснащено в соответствии со стандартами (они разные для каждого профильного кабинета или отделения, например, Приказ Министерства

здравоохранения РФ от 29 января 2016 г. N 38н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия»), и используя только оборудование медицинской организации.

Таким образом, особых требований к рабочему месту врача для оказания телемедпомощи законом не предусмотрено – это должен быть обычный кабинет врача, который оснащен в соответствии со стандартами профильного кабинета или отделения, в котором будет осуществляться сеанс связи. Однако необходимо обеспечить средства связи и оборудование для проведения консультаций.

Оборудование для телемедицины

Особых требований к компьютерам для осуществления сеанса связи не предусмотрено. Это может быть обычный компьютер, используемый врачом в повседневной жизни. Главное, чтобы он не был музейным экспонатом и работал с современными программами. Вот как раз с ними-то все намного сложнее.

Разрешается устанавливать только специальное программное обеспечение, прошедшее проверку соответствия всем требованиям информационной безопасности Федеральной службы по техническому и экспортному контролю и ФСБ РФ, поэтому, к примеру, Skype, использовать не получится.

Программы для оказания телемедицинских услуг взаимодействуют с единой государственной информационной системой в сфере здравоохранения и считаются иными информационными системами. Требования к таким программам содержатся в Постановлении Правительства РФ от 12 апреля 2018 г. N 447 «Об утверждении Правил взаимодействия иных информационных систем, предназначенных для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг, с информационными системами в сфере здравоохранения и медицинскими организациями».

Иная информационная система должна отвечать ряду требований, ключевыми из которых являются расположение на территории страны оказания услуги, что вводит ограничение для применения облачных технологий, а также обеспечение контроля за доступом к документам и использование защищённого канала связи при передаче информации. Помимо этого, необходимо иметь сертификаты ФСТЭК на программное обеспечение. Также не стоит забывать о том, что программное обеспечение должно быть зарегистрировано как медицинское изделие.

Для обмена данными с другими системами (например, с информационными системами клиник или медицинскими информационными системами — МИС) телемедицинская программа должна быть подключена к единой системе идентификации и аутентификации (ЕСИА).

Что такое ЕСИА?

Для проведения консультаций с применением телемедицинских технологий необходимо обеспечить соблюдение требований законодательства РФ к идентификации личности при проведении сеанса связи.

Данные требования можно условно объединить в три пункта:

1. Врачу и пациенту необходимо зарегистрироваться в ЕСИА – Единой системе идентификации и аутентификации. Врач и пациент каждый со своего рабочего места путем ввода логина и пароля заходят в эту систему и тем самым происходит их распознавание в системе по принципу «свой-чужой».

Согласно ч. 6 ст. 36.2 Федерального закона N 323-ФЗ в целях идентификации и аутентификации участников дистанционного взаимодействия (врача и пациента) при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий используется Единая система идентификации и аутентификации (ЕСИА) — информационная система в Российской Федерации, обеспечивающая санкционированный доступ участников информационного взаимодействия (граждан-заявителей и должностных лиц органов исполнительной власти) к информации, содержащейся в государственных информационных системах и иных информационных системах.

Условно ЕСИА можно назвать «электронным паспортом» гражданина РФ. С её помощью происходит авторизация на таких сайтах как Госуслуги, Мой Арбитр и Российская общественная инициатива. Для получения учётной записи ЕСИА необходимо удостоверить свою личность с помощью паспортных данных, ИНН и СНИЛС (это необходимо сделать как врачу, так и пациенту).

2. Необходимо внести в Федеральный регистр медицинских работников сведения о медицинских работниках, оказывающих медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий.

Оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий осуществляется медицинскими работниками, сведения о которых внесены в Федеральный регистр медицинских работников, а также при условии регистрации соответствующих медицинских организаций в Федеральном реестре медицинских организаций Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения.

На настоящий момент порядок включения медицинских организаций, в том числе частных, в Федеральный регистр медицинских организаций и Федеральный регистр медицинских работников, включая соответствующие формы заявок, размещен на портале оперативного взаимодействия участников ЕГИСЗ (http://portal.egisz.rosminzdrav.ru/) раздел «Материалы», подраздел ФРМО и ФРМР “Руководство пользователя”».

3. Каждому врачу, оказывающему медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий, в целях подписания документов, необходимо получить усиленную квалифицированную электронную подпись.

Согласно п. 7 ст. 36.2 ФЗ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» документирование информации об оказании медицинской помощи пациенту с применением телемедицинских технологий, включая внесение сведений в его медицинскую документацию, осуществляется с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника.

Это значит, что каждому врачу, принимающему участие в оказании телемедицинских услуг, необходимо сделать такую подпись. Для этого надо обратиться в один из аккредитованных удостоверяющих центров, которые есть в каждом крупном населенном пункте.

Что такое усиленная квалифицированная электронная подпись?

Согласно закону, видами электронных подписей, отношения в области использования которых регулируются Федеральным законом от 6 апреля 2011 г. N 63-ФЗ «Об электронной подписи», являются простая электронная подпись и усиленная электронная подпись.

Различаются усиленная неквалифицированная электронная подпись и усиленная квалифицированная электронная подпись.

Данные подписи различаются в статусе и область их применения неодинакова.

Простая электронная подпись предполагает использование логина и пароля. При доступе к услугам, для подтверждения операции, может запрашиваться одноразовый код, отправляемый через SMS-сообщение либо почту. С подобными видами идентификации практически каждый пользователь электронных информационных систем. Для этого не надо обращаться в специализированные центры.

Усиленная неквалифицированная подпись не только идентифицирует отправителя, но и фиксирует изменения уже подписанного документа. Простая электронная подпись не позволяет этого сделать. Выдачей таких подписей занимаются удостоверяющие центры. Несмотря на, казалось бы, серьезную защиту, подпись такого типа не является универсальной. Например, ею нельзя подписывать документы, содержащие государственную тайну.

Усиленная квалифицированная электронная подпись имеет самую высокую степень защиты, закрепленную на законодательном уровне. Электронные документы с такой подписью приравниваются к бумажным со всеми атрибутами визирования и имеют такую же юридическую силу. В сертификате, который выдается вместе с ключом, содержится информация по его проверке. Для проведения юридически-значимых операций необходимо использование этого ключа.

Коротко о главном

Применение телемедицинских технологий осуществляются в целях профилактики, сбора, анализа жалоб пациента, а также медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента и коррекции ранее назначенного лечения при условии установления им диагноза и назначения лечения на очном приеме. Телемедицинская консультация не сможет заменить собой личный визит пациента и его осмотр врачом.

Для участия в телемедицинской консультации врачу необходимо получить логин и пароль для доступа к ЕСИА, подать сведения в Федеральный регистр медицинских работников, получить усиленную квалифицированную электронную подпись на каждого врача. Оказывать телемедпомощь разрешается только со своего рабочего места!

Пациенту для получения телемедицинской консультации нужно получить логин и пароль для доступа к ЕСИА, скачать бесплатное программное обеспечение, иметь доступ к интернету, перед сеансом связи авторизуется в личном кабинете на сайте медицинской организации.

Особых требований к оборудованию нет – это может быть любой компьютер.

Программное обеспечение должно отвечать всем требованиям информационной безопасности Федеральной службы по техническому и экспортному контролю, ФСБ РФ, Минздрава РФ.

Автор: Алексей Скворцов, ООО «Пи энд Ай Лигал»

Как сообщалось ранее, в частном секторе рынок телемедицинских услуг растёт, но в рамках системы ОМС они представлены лишь единичными проектами, так как её развитию как госуслуги мешает отсутствие установленных властью тарифов, а также нехватка интеграции с более масштабными цифровыми сервисами. Подробнее читайте: В частном секторе телемедицина набирает обороты, а в системе ОМС представлена лишь пилотными проектами