«Не существует совершенной медицинской помощи, процент смертности – 30-35%, хоть что делай. И теперь все эти смерти потенциально криминальны. Все врачи, которые принимают важные решения, ходят под статьей».
О том, почему больничные юристы игнорируют проблемы докторов, откуда берутся и как распределяются средства в пределах медицинских учреждений, а также о том, почему хирург может работать либо в государственной больнице, либо нигде – изложено от первого лица.
Хирурги-вахтовики: миф и реальность
Для начала стоит отметить, что данные о направлении десанта хирургов в Нижний Тагил мной и моими коллегами пока не подтверждены. Информация противоречивая. ОКБ не подтвердила факт направления бригад: у нее есть своя нагрузка, которая здорово отличается от нуля, и ее так просто не снимешь. Это учреждение 5Б-уровня, конечная инстанция, ее нагрузку попросту никому не отдать. Это фактически тупик.
Случаи вахтового закрытия кадровых дыр вообще неизвестны, с 2012 года на моей памяти такого не происходило ни разу. Поэтому я думаю, что это какой-то невероятный сценарий.
Дефицит врачей или избыток больных?
Население у нас растет, прикрепленный к больницам контингент растет, соответственно растет и нагрузка на врачей. А обновление кадрового состава не успевает это покрыть. Есть достаточно заметная кадровая дыра, которая связана с малым количеством выпускников, падением престижа профессии в целом и значительным оттоком врачей, связанным с их юридической незащищенностью.
Существует Российское общество хирургов – РОХ, в Свердловской области действует местная ячейка под руководством Михаила Прудкова. Ассоциация фактически гарантирует своим членам юридическую поддержку, туда пытаются попасть все, но далеко не все имеют возможность. Средний врач не в состоянии позволить себе высококвалифицированного адвоката на долгий срок судебных разбирательств.
Ежедневные решения врачей сопровождаются чувством незащищенности. Бывает так, что прооперируешь – пациент умрет с вероятностью 70%, не прооперируешь – 100%. Посадить могут в любом случае.
Проблемы на местах
Кадровая политика учреждений заключается в том, что дежурная бригада и врачи, которые работают в больнице, – это одни и те же люди.
Есть две формы допнагрузки – совместительство и совмещение. В первом, наиболее распространенном случае в больнице появляются две должности, на которых будет числиться один человек. То есть юридически это два разных человека, но с одинаковым именем и фамилией. И это не считается сверхурочной работой. Врач выходит в 8:00 на работу, его смена продолжается до 15:40, а в 16:00 начинается дежурная смена продолжительностью 16 часов. И на следующее утро тот же самый человек, но юридически в другом качестве снова заступает на работу.
Иногда рабочий день достигает 32-48 часов. А уже после 30 часов непрерывной работы оперирующий хирург мало похож на соображающего человека и очень сильно рискует, но еще больше рискуют те, кто у него под ножом.
Если сложить две стандартные зарплаты за одну ставку, то получится примерно 60 тыс. рублей – при 11-12 дежурствах, из которых три – это суточные. Если это пересчитать в часы в зависимости от ставки – то это 330 – 350 часов в месяц.
Добавляем жалобы, добавляем полный игнор со стороны юридической службы больницы проблем докторов. Задача больничных юристов не защищать докторов, а отписываться от жалоб.
Откуда берутся и как распределяются деньги
Администрация больницы заинтересована в оказании полных объемов медицинской помощи в условиях жестких финансовых ограничений. И это объяснимо: финансовые рамки устанавливаются при перераспределении госзаказа, которым занимается ТФОМС. Это такая волюнтаристская структура, которая может ограничивать госзаказ при распределении в вольном порядке, потому что нет конкуренции.
У кого из главврачей больше влияния – тот может больше госзаказов урвать. Если, например, объем госзаказа по оказанию неотложной помощи будет выполнен заранее, то в лечении последующих пациентов по полному тарифу, который и без того не рыночный, может быть отказано. Недавно был прецедент – судебный процесс больницы № 7 против ТФОМС, когда медикам отказали в оплате по полному тарифу по всем пациентам начиная с сентября и до конца года. Тогда процесс выиграли врачи.
Примечательно, что большая часть средств из полученного госзаказа – это зарплатный фонд. А наверх отправляются цифры, которые равны среднему заработку одного человека без всяких тонкостей. Если бы докладывали сумму на одну ставку – в среднем 150 часов в месяц, цифра бы равнялась 30 тыс. рублей, а вовсе не средней зарплате по региону. И это у хирургов. У терапевтов или других специалистов более низкие финансовые показатели.
Оклад в 2016 году у хирургов был 17 500 рублей – это самый высокий оклад, который мог существовать у врача на тот период. У тагильских врачей в квитках я видел 22 тыс., вероятно, была какая-то индексация, но все равно не очень большая.
Объем стимулирующих, который добавляется к общей зарплате, – это 15-20% от оклада на одну ставку. Все остальное разбирают или замы главврача, или особо приближенные специалисты.
Блат
Да, существует такой феномен, как разброс оплаты труда за идентично выполняемую работу, что определяется на усмотрение администрации. Как все это оформляется – уже второй вопрос.
Как-то выявить это сложно по двум причинам:
Другое дело, что, чтобы получать эти надбавки, недостаточно быть просто высококвалифицированным специалистом. Нужно еще уметь дружить с теми, с кем надо. В больницах часто бывает так, что врачей ограничивают в профессиональном росте, хирургам запрещают проводить определенные операции и так далее.
Государственные и коммерческие клиники
Оказание неотложной хирургической помощи в частных клиниках в России попросту невозможно за редким исключением, которые могут быть в Москве. Редкая клиника может себе такое позволить, не разорившись и не обанкротившись. Потому что оказание неотложной помощи – это невероятно дорого. Она может финансироваться либо государством, либо олигархами. Средний гражданин за себя заплатить не способен. Даже если человек зарабатывает 400 тыс. в месяц, неотложная операция сделает его банкротом месяца за два.
Допустим, у пациента обычная тяжелая болезнь, панкреонекроз, к примеру, который лечится в среднем две недели, из них пять дней нужно провести в реанимации.
А стоимость одного реанимационного койко-дня в хирургическом стационаре составляет порядка 150-200 тыс. рублей: это работа персонала, растворы, амортизация оборудования, расходные материалы, интенсивные исследования, дорогостоящие препараты.
Некоторое время назад 41-я больница попыталась в это сунуться, имея возможность воспользоваться страховыми программами, но после первого же пациента передумала.
Соответственно, хирург может работать либо в государственной больнице, либо больше нигде. В коммерческой медицине он может работать в плановой хирургии или вести приемы. Больше альтернатив нет. Каждый из этих вариантов дает низкий поток профессионального роста, и, если человек амбициозен, он не станет этим заниматься.
Карьеру в коммерческой сфере сделать можно, но там не бывает по-настоящему сложных случаев. Эта некая синекура, хотя порой и интеллектуальная. Да, там нет дежурств, никаких переработок, приличная зарплата – но это может привести к профессиональной деградации.
Есть люди, которые устали, выгорели, их достаточно много, ведь при наших нагрузках хирург может сгореть за пять лет. Для них это хороший вариант спокойно дожить до пенсии.
Важна ли зарплата вообще
На самом деле уровень зарплаты не так важен, есть гораздо более важные для врачей моменты. Необходимо ввести страхование профессиональной ответственности, тотальную декриминализацию врачебной ошибки, с четкими определениями добросовестного заблуждения врача, с нормальными клиническими разборами, с укорачиванием рук всем людям в погонах.
Нужно, чтобы силовики вообще в это не лезли, чтобы со всем разбиралась профессиональная ассоциация. Если профессионалы приходят к выводу, что коллега допустил халатность, тогда уже он должен переходить в руки полиции.
В прошлом году глава СКР Александр Бастрыкин подписал приказ, согласно ему в Свердловской области появились два отдела, которые занимаются исключительно ятрогенными преступлениями. Ятрогенное преступление – это такой оксюморон, как «живой труп» или «порядочный депутат». Любое медицинское вмешательство подразумевает риск. Можно выпить таблетку аспирина и через 10 минут благополучно отойти.
При этом в УК есть статья, которая подразумевает оказание заведомо опасной услуги. Ее изначально придумали для торговли тухлым мясом или чем-то вроде того. А для врачебных манипуляций она не годится, так как все они с определенной долей вероятности могут привести к летальному исходу. Риск всегда есть, он всегда осознается.
Когда истекают сроки следствия по статье о причинении смерти по неосторожности, которые составляют два года, дело переквалифицируют уже по вышеуказанной статье, средней тяжести, наказание по которой составляет от пяти до семи лет. Проблема в том, что экспертиза крайне редко укладывается в двухлетний срок.
Не существует совершенной медицинской помощи, процент смертности – 30-35%, хоть что делай. И теперь все эти смерти потенциально криминальны.
Все врачи, которые принимают важные решения: хирурги, анестезиологи, кардиологи, – все ходят под статьей. Даже высококвалифицированные, которые берут не совсем обычные анализы, тоже легко могут пойти в тюрьму.
Нижний Тагил
Чиновники на месте не смогут решить одним выездом ничего, все нужно решать системно. Проблема назрела давно, о ней кричат уже несколько лет. Коллеги из РОХ предлагают достаточно полную и насыщенную программу по улучшению ситуации в медицине, другое дело, что она никем не будет услышана. Там, наверху, судя по всему, проявлять инициативу небезопасно в первую очередь для самих инициаторов. Иначе бы депутаты не сидели и не превратились бы в технических исполнителей чьей-то воли.
Но я не хочу уходить в глубокую конспирологию, скажу лишь, что проблема всеобъемлюща. Прежде всего она заключается в качестве законотворчества, не выдерживающем никакой критики, причем на всех уровнях. Если же начнут решать профессиональные проблемы – все полетят из своих кресел. Без переделки системы решить вопрос невозможно.
С точки зрения масштаба случай в Нижнем Тагиле уникальный. Никогда на моей памяти в целом отделении в нескольких неотложках уровня, близкого к пятому, не стоял вопрос о полном прекращении работы.
Раньше подобные вещи случались только со службами скорой помощи, да и то сотрудники просто объявляли так называемую «итальянскую забастовку». Вопрос об увольнении целого отделения не стоял никогда. Если у руководства свердловских больниц есть мозги, оно начнет спешно перераспределять бюджетные фонды, как минимум будут проходить какие-то обсуждения.
Ответ Балыбердину
(Примечание – депутат Госдумы Алексей Балыбердин назвал решение хирургов в Нижнем Тагиле уволиться из-за недовольства зарплатой саботажем.)
Саботаж – это когда работа не выполняется, выполняется недобросовестно, создаются какие-то препятствия для ее выполнения. Если люди добросовестно предупредили о своих проблемах – а они наверняка это сделали заранее, – если были докладные, состоялся некий бумагообмен. Теперь никто не может сказать, что врачи подставили свое руководство и никто ни о чем не знал. Все надеялись, что люди будут терпеть, но эти надежды не оправдались.
Как сообщалось ранее, Депутат Госдумы РФ от Нижнего Тагила Алексей Балыбердин негативно высказался в адрес уволившихся хирургов из Нижнего Тагила. Подробнее читайте: Депутат осудил хирургов из Нижнего Тагила