Все помнят масштабную реформу здравоохранения 2011 года, гордо называемую «оптимизацией». Именно тогда был принят новый федеральный закон 326-ФЗ «Об ОМС», который привел к массовому закрытию неэффективных больниц, роддомов и отделений, к непонятной системе заработных плат, разброду и шатаниям. Предполагалось, что новые меры должны будут усилить амбулаторное звено, но не тут-то было: медики разбежались, в поликлиники работать никто не пошел. Провал оптимизации признали, в том числе, на правительственном уровне. Встал вопрос: а как теперь вернуть всех обратно? Особенно в село. 

По данным Центрального НИИ организации и информатизации Минздрава, только в 2022 году численность медработников в госучреждениях 79 регионов снизилась более чем на 50 тысяч человек. Сокращение медицинских кадров в России до сих пор остается в тренде. Главным образом, отток профессионалов коснулся сектора сельского здравоохранения, где за последнее десятилетие стремительно уменьшился коечный фонд, закрылись участковые больницы. «Медицинская Россия» вместе с главврачами и врачами, учеными и депутатами разбиралась, как воскресить сельскую медицину быстро и безболезненно.

Раньше было лучше?

По сей день остаются люди, которые любят сравнивать современную Россию с СССР, где якобы была лучшая в мире и бесплатная медицина. По сути, ее структура сохранилась почти в неизменном виде со времен основателя, академика Семашко: вместо земского врача – целый ФАП, далее по возрастающей — поликлиника — ЦРБ — областная больница — крупный специализированный НИИ.

Главные постулаты – бесплатность, доступность и квалифицированность помощи – тоже остались. Особое внимание вопросам материнства и детства, вакцинации, профилактике и лечению профессиональных заболеваний, санитарно-гигиенической пропаганде, повышению осведомленности о ЗОЖ, санаторно-курортному лечению тоже сейчас набирает обороты. Разве что не было полисов ОМС, к врачу можно было попасть по паспорту, ребенку – по свидетельству о рождении. Легенды гласят, что всех необходимых специалистов можно было пройти в один в день, а также лечь в больницу без очереди. Но тут важно вспомнить и уровень медицины тех лет – например, элементарное отсутствие КТ и МРТ. 

Принудительную систему распределения выпускников медвузов сейчас тоже поминают добрым словом: куда врача пошлют – там он и трудился, как минимум, три года. Получал квартиру, обживался, кто-то «закреплялся» на новом месте и в целом врачей по стране хватало, несмотря на то, что, кто хотел, находил лазейки «слиться». В 90-х система развалилась. Появилась свобода воли, жажда красивой жизни и жить в деревне стало не модно. Колхозы и совхозы распались, Россию стали называть «страной умирающих деревень», а уже в 2016 году Центр экономических и политических реформ (ЦЭПР) рассчитал, что если продолжать в том же духе, то к 2033-36 годам не останется ни сельских школ, ни больниц, ни поликлиник.

Земский доктор, как дела?

Правительство России озаботилось ситуацией еще в 2012 году, когда была принята госпрограмма «Земский доктор», призванная решить проблему с кадровым

дефицитом в сельском здравоохранении. Пропаганда шла активно: миллион рублей – каждому врачу до 35 лет по востребованной специальности в выбранной им сельской местности. Служебное жилье – бесплатно. Деньги можно потратить на строительство жилого дома, оплату ипотеки или покупку квартиры, главное – отработай 5 лет. 

Особо успешные медики быстро подписали контракты с районными больницами по соседству с областными центрами, где жили, получили миллион и ездили на работу из города. В отдаленные районы ехать никто не собирался. Врачи женского пола до 35 лет рожали и уходили в декрет – этот период им тоже засчитывался в срок контракта. Власти вскоре лазейку прикрыли, но выяснилось, что тогда за миллионом никто не спешит. Более того, специалистов среднего звена не хватает еще больше, чем врачей. 

Так появилась программа «Земский фельдшер» – привлеченным медработникам начали выплачивать по 500 тысяч рублей. Увеличили возраст участников до 50 лет. Потом в зависимости от расположения места работы сумму для врачей и медработников среднего звена подняли до 2 и 1 миллиона рублей соответственно. Например, для Дальнего Востока, Крайнего Севера и регионов Арктической зоны выплата на данный момент – 2 млн рублей. Все ограничения по возрасту сняли вообще. Однако ажиотажа опять не случилось.

«Сначала тебя зазывают, что есть сил, обещают золотые горы, а после подписания контракта ты превращаешься в раба. Руководство к тебе так же начинает относиться: «Хочешь получить миллион – работай и не возникай». Хотя для СМИ картинка идеальная: все улыбаются и рассказывают, как на Руси жить хорошо. По факту очереди из пациентов огромные, специалистов нет, работаешь и за себя, и за того парня. Операционных нет, по сути, твоя единственная задача – оказать первую помощь и правильно направить пациента к врачу в областной центр. Все. Служебное жилье – одно название, какая-то каморка с текущими трубами и без ремонта, в которой раньше жили гастарбайтеры. Такое жилье задаром не надо. Пообщаться не с кем, сходить некуда – мозги сохнут без адекватного социума. Плюсы только в том, что получаешь богатейший опыт: здесь ты и хирург, и кардиолог, уролог, гинеколог – в зависимости от того, какую проблему обозначил пациент. Также можно получить переподготовку по укороченной программе той специальности, которая наиболее актуальна», – рассказал 40-летний врач-хирург, бывший участник программы «Земский доктор», пожелавший остаться анонимным.

Спустя три года такой жизни специалист не выдержал и вернулся в город без миллиона. Теперь сам выплачивает отступные за неотработанные им два года, но говорит, что ни о чем не жалеет. 

Курс на целевиков

Минздрав РФ регулярно рапортует, что все отлично: за 10 лет благодаря «Земскому доктору» на работу в сельские местности привлечено более 51 тысячи медицинских работников. Действенной мерой, согласно анализу министерства, стали льготы по ипотеке, компенсация расходов по оплате аренды жилья, а также приватизация служебного жилья при наличии 10-летнего стажа, предоставляемая некоторыми регионами. При этом представители Общероссийского народного фронта (ОНФ) обращались в Минздрав с докладами о неэффективности земских программ. Помимо проблем с жильем, поднимался вопрос о системе непрерывного образования и повышения квалификации сельских медработников. 

«Раньше как было: из районов постоянно шли заявки на обучение в Институтах усовершенствования врачей, на базах крупных лечебных учреждений. Жизнь кипела. У сельских врачей постоянно была возможность повышать квалификацию и специализацию, посещать различные конференции, заседания научных сообществ. После 90-х это стало никому не нужно. Специалист может развиваться только в городе, где есть медвузы и кафедры. Жизнь в селе откладывает свой отпечаток: возрастным медработникам не до разъездов по конференциям, это тяжело и накладно. Да и кто их отпустит, если там один терапевт на весь район? Поэтому они часто продолжают лечить народными средствами, не приобретая новые знания, тухнут в своих деревнях», – пояснил врач-методист одной из областных больниц. 

Еще одна из проблем сельского здравоохранения – глубокий пенсионный возраст медработников. Их попросту некем заменить. В связи с чем у государства появился новый курс решения проблем – целевое обучение. 

Опять просчитались, но где?

Целевая подготовка родом из СССР 60-х годов: предварительно абитуриент заключает договор с госучреждением, в котором обязан будет отработать после получения диплома. Например, сельской больнице нужен врач-кардиолог, а кто-то мечтает им стать – по договору учишься 8 лет и возвращаешься на свое место работы на следующие 5 лет. Выгода для абитуриента – низкий проходной балл в рамках целевого приема. Если обычный проходной балл в медвузы зашкаливает до 300, то целевик мог поступить с баллом в два раза меньше. Также больница обязана все это время помогать с арендой жилья, социальными выплатами на поддержание жизни и духа и так далее. Но кем ты будешь через 8 лет? Зачем тебе эта деревня? Проблем с трудоустройством врачей практически нет.

«За время прохождения обучения в городских медвузах студенты видят работу высококлассных специалистов, тянутся к ним в ряды. Чувствуют профессиональную поддержку коллег, конечно, им не хочется покидать родную альма матер. Пообщавшись с выпускниками, я заметил, что основным моментом отказа от приезда в район становится социальная и профессиональная напряженность. Молодые доктора испытывают страх и боятся не удовлетворить потребности населения, которые с каждым днем растут. Плюс студенты – это всегда молодежь, а значит самое время для устройства личной жизни. Вторые половины, в основном, живут в больших городах и встает вопрос: что важнее – личное счастье или отработка целевого обучения? Конечно, здесь не спасут ни достойные зарплаты, ни предоставление жилья, ни какие-либо другие меры поддержки специалиста, кроме варианта увеличения штрафов за отказ от отработки. Молодые люди должны уже изначально принимать взвешенное решение насчет своего будущего», – считает главврач ГУЗ СО «Аркадакская РБ» Александр Плеханов. 

В истории с целевиками, как и в истории с «Земским доктором», тоже поначалу было огромное количество лазеек, которые позволяли бесплатно получить медицинское образование, а сельским пациентам сказать «Прощай» без отработки. 

Начать с головы

Главврач ГУЗ СО «Перелюбская РБ» Максим Колодин уже судится с выпускницей медуниверситета, отказавшейся после целевого обучения отрабатывать положенные три года клиническим фармакологом.

«В 2021 году денежная компенсация за неисполнение договора увеличена со 150 000 до 1 миллиона рублей, но это не распространяется на тех, кто заключал договор до этого времени. Пока штрафы за расторжение целевых договоров составляют около 150 тысяч рублей, многие запросто их выплачивают и уезжают работать в крупные города. И таких ситуаций море», – объяснил Колодин. 

Максим Колодин по специальности сердечно-сосудистый хирург. Получив назначение в самый отдаленный от центра район Саратовской области, он первым делом занялся укреплением первично-амбулаторного звена в этой сфере. За неимением специалистов на помощь пришли телемедицинские системы.

«Для кардиологических больных внедрена телемедицинская платформа «ИС-кардио», которая позволяет круглосуточно быть на связи с ведущими кардиологами саратовского медуниверситета, консультироваться и оптимизировать принятие решений о госпитализации в стационары областного центра. Она передает медицинские данные пациента и акцентирует внимание клинициста на наиболее важных аспектах. За два года в районе удалось значительно снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний», – рассказал он.

Главврач полагает, что для улучшения качества и доступности медицинской помощи в районах необходимо, чтобы сам руководитель хорошо владел определенной специальностью. 

«Она откладывает отпечаток на всю жизнь и, когда человек становится организатором здравоохранения, то сможет применять знания на практике: привлекать компетентных людей, правильно определять маршрутизацию больных, проводить диспансеризацию и так далее».

Тут кроется очередная проблема российского здравоохранения, о которой, в том числе, заявлял министр Мурашко: отсутствие грамотных управленцев.

Социальный лифт

Ученые Саратовского ГМУ им. В. И. Разумовского проводили обширные исследования в поисках направлений для совершенствования сельского здравоохранения. Среди предложений: укрупнение административных территорий, развитие транспортного сообщения и малой авиации для перевозок тяжелых пациентов, развитие телемедицинских технологий и многое другое, включая привлечение трудоспособных мигрантов.

«Сегодня набирает темпы процесс формирования межрайонных центров – это весьма позитивный опыт, когда крупная районная больница выполняет функции «областной больницы» для своих «соседей». Укрупнение позволит иметь мощный медцентр с современным оборудованием и операционными, сотрудники смогут поддерживать уровень квалификации, в том числе дистанционно, не будут скучать. Областная больница в этом регионе сможет взаимодействовать с 10–13 районными больницами (а не с 38, например), что повысит эффективность оказания медицинской помощи», – считает заведующая кафедрой общественного здоровья и здравоохранения с курсами правоведения и истории медицины СГМУ им. В. И. Разумовского Марина Еругина.

Наравне с этим необходимо повышать как привлекательность сельских территорий для проживания, так и профессиональную среду для ее участников: формировать «профессиональные лифты» для сельских врачей, минимизировать переработки, развивать наставничество над молодыми специалистами за надбавки и т. д. Человек не должен чувствовать себя брошенным.

«Процент эмоционального выгорания сельских медработников, по сравнению с городскими, более высок, а удовлетворенность финансовым положением, здоровьем, жилищными условиями, семейным положением, работой и жизнью в целом снижена. Такой профессиональный стресс может привести к разнообразным маскированным либо соматическим расстройствам. Мы должны беречь здоровье и психологический комфорт наших медработников, развивать сельскую медицину ради них тоже – тогда будет качественнее помощь для всех», – заключила эксперт. 

Депутат Госдумы РФ Алексей Куринный заявил, что оценивает сельское здравоохранение на сегодняшний день неудовлетворительно: из-за дефицита врачей страдает качество и доступность медпомощи, а принудительное распределение вернуть невозможно – это рабский труд. 

«Программа «Земский доктор» – мера, конечно, паллиативная, это не решение проблем, как и целевые наборы. Медики едут в село, но мечтают жить и работать в городе. Кроме повышения зарплат, нужно решать проблемы с жильем, обеспечивать коммунальные льготы, социальные гарантии. Деньги и жилье – главные стимулы на сегодняшний день. Может, врачи купят дом, родят детей, обоснуются и не захотят уезжать?» – сказал он.