Главный психиатр Москвы Костюк предложил разрешить врачам первичного звена диагностировать и лечить тревожно-депрессивные расстройства. Это вызвало негативную реакцию у некоторых психиатров, а также у части общества.
Разберемся что к чему.
Посчитать распространенность этих расстройств достаточно сложно. По некоторым данным каждый десятый страдает от депрессивных расстройств, а каждый пятый – от тревожных.
Проблема в том, что часто люди не воспринимают эти расстройства как проблему, требующую вмешательства. Они относятся к тревоге и депрессии как к проявлениям грусти или беспокойства. Но расстройство проявляется не только в наличии определенной эмоции, но и в ее длительности, интенсивности, определенных изменениях мышления и поведения, которые приводят к существенному снижению качества жизни и неспособности преодолеть трудности.
Часто само наличие тревоги или депрессии не опознается пациентом. Он просто говорит, что ему плохо, что-то болит, жалуется на слабость, сердцебиение, одышку. Потому что это наиболее ощутимо. К тому же среди населения широко распространены представления о различных соматических («телесных») заболеваниях и их проявлениях. Многие люди просто не обращают внимания на свои эмоции и мысли. Им проще думать, что у них какое-то соматическое заболевание: сердечно-сосудистой системы, например.
Чувствуя недомогание, они обращаются к врачам первичного звена. Около 70% обращающихся в поликлиники имеют депрессивные расстройства. Каждый 10-й пациент кардиолога страдает паническим расстройством (повторяющиеся острые приступы тревоги с учащенным сердцебиением, одышкой и рядом других симптомов). Терапевты часто не в состоянии выявить этих расстройств, так как не получили соответствующую подготовку. Порой диагностируют ВСД и назначают лекарства не имеющие эффективности в этих случаях. Если же они и заподозрят тревогу или депрессию, то направляют к психиатру. И вроде бы это хорошо, но…
Среди населения распространено представление о психиатрии как о способе изоляции «буйных и сумасшедших». Поэтому даже сам факт направления к психиатру воспринимается пациентом негативно. Это может остановить терапевта или невролога от такого шага. Даже если направление будет получено, то пациент вероятнее всего к психиатру не пойдет, опасаясь «учета». Его, конечно, уже нет давно. Но при этом, кстати, некоторые психиатры используют этот термин и даже продолжают выписывать справки состоит ли человек на учете.
Критики идеи утверждают, что, мол, терапевты и врачи общей практики ничегошеньки не знают в сравнении с врачами-психиатрами. И тут я честно расскажу о проблемах психиатрии.
Ведь даже если пациент дойдет до психиатра, то там тоже столкнется с тем, что может получить неадекватное лечение.
Дело в том, что психиатрия долгое время концентрировалась в больницах и занималась лечением тяжелых расстройств, таких как шизофрения, например, сопровождающихся грубыми нарушениями мышления (бредовые идеи преследования или величия и другие) и галлюцинациями. Обучение психиатров сосредотачивалось в этом направлении. Работе с тревожно-депрессивными расстройствами уделялось меньше внимания. Эти тенденции до сих пор не искоренены полностью. Поэтому странно звучат возражения некоторых психиатров, будто их учили годами разбираться в этом вопросе. Ведь обучение психиатра длится один-два года. И это ВСЕЙ психиатрии.
Только вчера, пока я готовился к написанию этой статьи, мне рассказали про то, как один психиатр назначает при паническом расстройстве фенибут, а другой — адаптол. Все эти препараты не имеют доказанной эффективности при паническом расстройстве. И по моим наблюдениям такие случаи не единичные.
Критики говорят о том, что терапевты не владеют психотерапией. А она важна в лечении тревожно-депрессивных расстройств. Но если говорить о наших психиатрах, то среди них очень распространен скепсис в отношении психотерапии. Многие просто ее не признают, как науку. Отчасти они правы. Раньше психотерапия не была так разработана и исследована. Но сейчас в ней лидирует когнитивно-поведенческая терапия, которая вполне научна и эффективна. Часто не менее эффективна, чем лекарства. Но среднестатистический российский психиатр не был достаточно обучен психотерапии, к сожалению. Такова система образования.
Так что противопоставление якобы ничего не знающих терапевтов все знающим о диагностике и лечении депрессии психиатрам некорректно.
Я не спорю, что наши психиатры относительно неплохо разбираются в случаях, когда требуется лечение в стационаре, но не в случаях тревожных и депрессивных расстройств амбулаторного уровня. И не потому что они плохие специалисты. Просто так исторически сложилось.
По большому счету терапевт имеет даже больше опыта взаимодействия с такими пациентами. Он реально их видит намного больше и постоянно. Ну не попадает значительная часть тревожно-депрессивных пациентов к психиатрам. Да и не пойдут пока к ним.
До тех пор, пока не произойдет реформа психиатрии наподобие начавшейся московской. С ее идеями, чтобы лечение происходило по возможности вне стен психиатрических учреждений, чтобы психиатрия заняла такое же место в общей медицине, как хирургия и терапия, а не была изгоем, запертым в огромных психбольницах или удаленных от поликлиник диспансеров. Чтобы она имела человеческое лицо и была доступна каждому.
Но даже если бы мы имели максимально доступную психиатрическую помощь с высококвалифицированными кадрами, хорошо разбирающимися в лечении тревоги и депрессии, то все равно многими тревожно-депрессивными расстройствами могут и должны заниматься врачи первичного звена. Но, конечно, в неосложненных случаях легкой степени.
Интенсивно подготовленный даже в течение короткого срока терапевт сможет не хуже справится с лечением тревоги и депрессии, чем психиатр. А может даже и лучше. Потому что пока некоторые наши психиатры, склонные к гипердиагностике шизофрении, могут поставить диагноз вялотекущей шизофрении, к сожалению, человеку с тревожным расстройством. Опять же в силу сложившихся традиций отечественной психиатрии.
Увы, это так. Хотя такого диагноза в мире уже нет. В неврологии и терапии бич – это ВСД, а в психиатрии – вялотекущая шизофрения. В итоге назначается неадекватное лечение. У терапевта мозги хотя бы не забиты идеями о том, что нужно везде искать шизофрению.
В современных диагностике и лечении психических расстройств сейчас распространены опросники, шкалы, алгоритмы, которые позволяют унифицировать и сделать технологичным лечебный процесс, свести к минимуму нездоровую самодеятельность.
Освоить это терапевту, знакомому с подобным в лечении соматических заболеваний, не составит большого труда. К сожалению, распространено попахивающее знахарством восприятие диагностики и лечения как исключительно творческого процесса на уровне врачебной интуиции. Поэтому критики не верят, что терапевт справится с тревогой и депрессией. Они воспринимают психиатра как некоего жреца, обладающего тайным знанием. Но психиатр не носитель сакральных знаний, а более обученный лечению психических расстройств врач. Специалист в сфере определенных технологий, основы которых можно изучать и другим врачам
Вовлечение терапевтов в лечение психических расстройств может помочь преодолеть изоляцию психиатрии от остальной медицины. Психические расстройства будут восприниматься как нечто вполне естественное, исчезнут представления о том, что они – проявления «сумасшествия», которое требует какого-то особого внимания узко квалифицированного специалиста. А это внимание в случае тревожно-депрессивных расстройств часто и не нужно.
Абсурдно все сводить к узким специалистам. Например, ОРВИ – это инфекционное заболевание. Так что теперь его лечить инфекционистам? Учитывая высокую распространенность ОРВИ и относительную простоту лечения целесообразно этим заниматься терапевтам.
В медицине идет процесс все большей специализации, так как все больше накапливается сведений о различных болезнях. Поэтому существуют сомнологи, аритмологи, эпилептологи, проктологи, сексологи и другие. Но было бы глупо, если все случаи бессонницы лечили сомнологи, нарушений эрекции – сексологи, а гастрит- гастроэнтерологи.
Это нецелесообразно и нерационально. Просто невозможно иметь такое количество узких специалистов. И бессмысленно, потому что в лечении типичных и распространенных, хорошо изученных расстройств в неосложненных случаях не требуется такой уровень квалификации. Лечение, которое назначит узкий специалист и врач общей практики или терапевт будет идентичным и достаточно стандартным.
Иначе тогда терапевты и врачи общей практики вообще не нужны. Можно всех пациентов раскидать по узким специалистам. Фактически сейчас так и происходит часто. Терапевты работают как распределители пациентов. Но так быть не должно. Отсюда низкий престиж профессии врача общей практики и терапевта. Мало кто хочет из студентов ими становиться.
Поэтому другая тенденция медицины – это вовлечение врачей первичного звена (терапевтов и врачей общей практики) в работу со случаями наиболее распространенных заболеваний. Во-первых, это делает лечение более доступным, во-вторых, не перегружает работой узких специалистов, к которым должны попадать более сложные пациенты. Но и повышает престиж профессии врача первичного звена. Он не просто лечит простуду, а все остальное перенаправляет, а профессионал в лечении и диагностике распространенных неосложненных заболеваний. Он мыслит системно. И в этом его плюс.
Тревожно-депрессивные расстройства с их распространенностью и ее ростом, хорошей изученностью и алгоритмами диагностики и лечения, широкими возможностями для эффективной фармакотерапии вполне вписываются в рамки работы врачей первичного звена.
Что касается юридической стороны вопроса, то еще с 1992 года действует приказ Минздрава № 237 о работе врача общей практики. И вот что там написано:
«Врач общей практики (семейный врач) самостоятельно проводит обследование, диагностику, лечение, реабилитацию пациентов, при необходимости организует дообследование, консультацию, госпитализацию пациентов, в последующем выполняет назначения и осуществляет дальнейшее наблюдение больного при следующих заболеваниях:
VII. ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Шизофрения
Неврозы
Неврастения
Психозы
Хронический алкоголизм, наркомания, токсикомания
Психосоматические заболевания
Сексопатологические расстройства
Психопатия»
Терминология несколько устаревшая в этом приказе, но суть в том, что врач общей практики может лечить чуть ли не большую часть психических расстройств, в том числе тревожно-депрессивные расстройства.
Противники идеи Костюка говорят, что в наших условиях это невозможно. Врачи первичного звена и так перегружены. И не разбираются в психиатрии. Да, такая проблема есть, но ее нужно решать за счет увеличения числа врачей первичного звена и улучшения обучения.
Проблемы в нашем здравоохранении системные. Я не отрицаю трудностей с финансированием, зарплатами, устаревшей моделью образования, как и отстающую от мирового уровня квалификацию врачей, сложности организации здравоохранения. И решать эти проблемы нужно по всем фронтам. Потому что, например, увеличение финансирования при плохой организации системы и низкой квалификации специалистов не даст эффекта. Так же как и повышение требования к квалификации без увеличения зарплат не принесет пользы. И так во всем.
Но мы должны иметь представление о модели, к которой хотим прийти, работать над этим, размышлять, пробовать. А не пытаться цепляться за старое из страха как бы чего не вышло. С таким страхом лучше не будет точно.
И предложение Костюка – это реальный шаг к увеличению доступности медицинской помощи. Если все оставить, как есть, то и дальше пациенты будут оставаться без помощи. А это инвалидизация и суициды. К тому же он предложил это обсудить, а не ввести «сегодня на завтра».
Даже одно маленькое изменение может запустить цепь изменений в лучшую сторону. Как я понимаю, противники идеи в принципе согласны, что идея сам по себе хорошая. Но считают, что не для наших условий. Так может будем вводить изменения и менять условия, а не сидеть в болоте?
Да, изменения не будут безболезненными. Что-то, возможно, пойдет не так. Но без дискомфорта и проблем к лучшему не прийти.
Автор: врач-психотерапевт Дмитрий Фролов
