Леонид Лазебник, профессор кафедры поликлинической терапии МГМСУ им. А. И. Евдокимова, президент Научного общества гастроэнтерологов России, дал свои комментарии корреспонденту портала МедНовости по поводу все возрастающей озабоченности следственных органов ятрогенными преступлениями.

Как известно, в Следственном комитете существует подразделение по проведению экспертиз врачебных ошибок, а недавно был выпущен учебник «Расследование преступлений, совершенных медицинскими работниками по неосторожности».

Леонид Лазебник начал беседу с объяснения понятия ятрогении (греч. иатрос – врач, генос – рожденный), приведя определение, записанное в МКБ-10 еще в 1989 году:

«…ятрогения – любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача»

Соответственно, основная задача врача – убедиться в том, что действия, им совершенные в той или иной клинической ситуации, верны, а возникшие осложнения – результат декомпенсации функции органов вследствие заболевания или особенностей организма больного (непредсказуемая реакция на введение медикамента, необратимое изменение во внутренних органах, повлекшее их отказ и пр.) Совершенно очевидно, что любое вмешательство со стороны врача, даже словесное, может повлечь за собой неблагоприятные последствия.

Одним из ярких примеров замкнутого круга, в который медиков загнало законодательство, являются побочные эффекты лекарственных веществ. Некоторые из этих эффектов возникают неожиданно – например, тяжелая системная аллергическая реакция у пациента с неотягощенным аллергическим анамнезом, имеет под собой статью о ненадлежащем исполнении медицинским работником должностных обязанностей или нанесение неумышленного вреда здоровью. Иные побочные эффекты (к примеру, от цитостатиков, применяемых при химиотерапии онкозаболеваний) абсолютно неизбежны, и в этом случае действия врача также можно расценить, как нанесение вреда здоровью. Однако в случае, когда лечение не назначается, речь идет о статье за неоказание медицинской помощи.

«Это замкнутый круг, в котором любой врач, оказывающий медицинскую помощь или не оказывающий ее, становится потенциальным преступником. Уже по факту получения диплома», – отмечает Леонид Львович.

Несмотря на то, что в действующем УК РФ нет отдельных статей медицинской направленности, он составлен таким образом, что предусматривает все возможные инциденты. Также рассказчик предполагает наличие социального заказа охоты на врачей, который привел к росту популярности дел, связанных с медицинскими преступлениями. Нельзя отрицать и наличие финансовых мотивов со стороны юридических фирм, профессионально нацеленных на то, чтобы выбить из человека либо организации как можно больше денег.

«Не хотелось бы думать, что это сейчас мы переживаем социальный заказ, но кто мог представить себе, что модернизация здравоохранения проявит себя столь ярко выраженной агрессией к врачам?» –  с сожалением заключает Леонид Лазебник.

Подобная ситуация может заставить врача совершить реальное преступление, классифицируемое как неоказание помощи. К примеру, врач, не имеющий сертификата акушера-гинеколога и никогда не принимавший роды, будет виноват как в случае, если в свое нерабочее время пройдет мимо роженицы, нуждающейся в помощи, так и в случае, если его попытка помочь повлечет за собой осложнения. «Поставленный в такие условия и понимающий, что он уже заранее преступник, человек постарается вообще не приближаться к больному с той патологией, с которой он не работает», – убежден академик.

Подобные «преступления» в УК РФ трактуются, как причинение вреда здоровью или смерти по неосторожности, однако правомочно ли говорить о неосторожности, когда речь идет о сложной операции, проводимой во имя спасения жизни больного, но сопряженной с определенными рисками?

Ситуацию с операцией можно было бы подвести под «ненадлежащее исполнение должностных обязанностей», однако, для того чтобы это было правомочно, должна существовать должностная инструкция, в которой четко прописан каждый шаг, каждое действие, каждая манипуляции врача в той или иной ситуации. Если такой инструкции не существует, то трактовать ситуацию смело можно в пользу врача и ни о каком «ненадлежащем исполнении» речи вестись не может.

Что касается назначения медикаментов, не внесенных в официальные протоколы лечения того или иного заболевания, то данный случай не относится к категории врачебных ошибок, является не «добросовестным заблуждением», а сознательным шагом врача. Даже в случае, если врач действовал из лучших побуждений и больной выздоровел, судебный иск может иметь место, и врач по итогу окажется виноват. Поэтому наш рассказчик настоятельно рекомендует действовать лишь в рамках клинических протоколов, зарегистрированных в РФ, и не делать назначений, в них не фигурирующих, даже если имеются научные статьи и зарубежные публикации, подтверждающие эффективность «непротокольного» метода.

Про врачебную ошибку речь может идти, к примеру, у пациента с желудочно-кишечным кровотечением, возникшим на фоне приема антикоагулянтов в связи с имеющейся у него мерцательной аритмией. Кровотечение остановилось, но некоторые диагностические процедуры (ФГДС, колоноскопию) выполнить все же необходимо, и тут нужно оценить риски возможных осложнений, а также решить, стоит ли продолжить принимать антикоагулянты (мерцательная аритмия, а с ней и риск тромбоза, никуда не делись) или же приостановить их прием, назначив препараты для остановки кровотечения.

«Грамотный, думающий (и имеющий на это время) врач посмотрит соответствующие рекомендации, соответствующие шкалы, просчитает стратификацию рисков. И все равно может допустить ошибку», – рассказывает Лазебник.

У больного все равно может развиться либо кровотечение, либо тромбоэмболия: ведь каждая шкала стратификации рисков (которых существует огромное множество) дает лишь приблизительный, механический ответ, а окончательное решение по поводу того или иного клинического случая все равно принимает врач.

Академик настоятельно рекомендует коллегам не только тщательно взвешивать каждый свой шаг, но и грамотно оформлять медицинскую документацию, не забывая старую истину «Мы пишем историю болезни не для себя, а для прокурора».

Профессия врача давно перестала быть гуманистичной и альтруистичной, все меньше времени остается на общение с пациентом, все больше внимания уделяется цифрам, отражающим физиологические показатели. Эти цифры должны быть не только правильно внесены в историю болезни, но и в доступной форме разъяснены пациенту и тем лицам, которым он письменно разрешил предоставить информацию о собственном здоровье. « …современное врачебное  искусство состоит не только в том, чтобы оказать больному высококачественную помощь, но и в том, чтобы не навлечь на себя гнев близких больному людей», – предостерегает Леонид Львович.

В качестве профилактики врачебных ошибок академик предлагает не пренебрегать значимостью коллегиального обсуждения сложных случаев, создавать консилиумы, а в случаях, когда это невозможно (нет на месте специалистов соответствующего профиля, например) – не пренебрегать возможностями телеоммуникаций с центральными учреждениями здравоохранения. Все перечисленное не только преображает индивидуальную ответственность врача в коллективную ответственность членов консилиума, но и обеспечивает значительно меньшую вероятность совершения врачебной ошибки.

Что касается инициатив следственного комитета, то Леонид Лазебник глубоко убежден, что люди, проводящие экспертизы по вопросам здравоохранения, должны как минимум иметь профильное образование в той области, которую они курируют, а еще лучше – лицензию на работу по данной специальности и определенный опыт работы. Он также выражает сомнение, что результат экспертизы будет действительно независимым, а не таким, какой выгоден следственным органам. Следственный комитет, разумеется, может возбуждать столько уголовных дел в отношении врачей, сколько сочтет нужным, однако наш рассказчик призывает отдать право на принятие решения о правильности действии медработника лицам компетентным – членам профессионального сообщества.  «О качестве профессиональной помощи могут судить только профессионалы», – убежден Леонид Львович. Он также поспешил заверить что врачебное сообщество никогда не допустит в экспертный состав специалистов, в чьем профессионализме и порядочности оно сомневается.

В заключение, Леонид Лазебник призывает индивидуально рассматривать каждый случай нанесения вреда здоровью человека, определять, насколько это было сделано умышленно, насколько в этом виноват врач (а не организация лечебно-диагностического процесса в данном учреждении, например), была ли в принципе допущена врачебная ошибка.

И только на основании всего перечисленного должно приниматься решение об адекватной компенсации.

Как сообщалось ранее, рабочая группа, в которую вошли специалисты Следственного комитета и Национальной медицинской палаты, занимаются разработкой законопроекта, согласно которому Уголовный кодекс предлагает пополнить новыми статьями о врачебных ошибках. Подробнее читайте: «Следствие заведомо относится к врачам как к преступникам».