Не секрет, что этика и деонтология занимают особое, необычайно важное место в медицинской науке. Впрочем, как и в юридической. Ведь совсем не случайно в высших образовательных учреждениях и медицинского, и юридического профиля этике и деонтологии посвящен отдельный учебный курс.
Комитет по охране здоровья Государственной думы также озаботился этим вопросом и 13 декабря сего года должен был провести круглый стол, посвященный данной проблематике, но по неизвестным мне причинам мероприятие перенесли на 2019 год.
Однако мой доклад был уже подготовлен, поэтому я решила не откладывать эту тему до 2019 года, а записать данный видеоролик. Тем более, мне в любом случае нужны отклик и мнение профессионального сообщества. Вероятно, после ваших комментариев я смогу сказать гораздо больше по этому вопросу в Госдуме в 2019 году. Итак, совершенно бесспорно, медицинский работник при исполнении своих профессиональных обязанностей оказывает самое непосредственное влияние на жизнь и судьбу человека. Поэтому звание врача несовместимо с отсутствием моральных и этических принципов.
Пренебрежение морально-этическими принципами в сочетании с медицинскими знаниями дает поистине страшные результаты. Примеры нам хорошо известны из истории, и я не хочу в очередной раз говорить об этом. Именно поэтому вопрос соблюдения медицинскими работниками этических норм в ряде случаев носит не только моральный, но и правовой характер. Есть ситуации, когда последствия неэтичного поступка врача ограничиваются порицанием со стороны коллег, а есть такие, когда речь может идти и о привлечении к юридической ответственности. Так, например, эвтаназия предусматривает уголовную ответственность, разглашение врачебной тайны — административную, гражданскую и в некоторых случаях также уголовную ответственность. Безусловно, врач, как и любой другой член общества, должен отвечать за правонарушения.
Однако, я хочу обратить внимание на довольно-таки опасную тенденцию, сформировавшуюся в последнее время. Я говорю о попытках приравнять любое нарушение этических норм медицинскими работниками к правонарушению или даже хуже — к преступлению. За примерами не придется далеко ходить. Возьмем клятву врача, изложенную в статье 71 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Клятва врача имеет долгую историю и появилась, как считают историки, задолго до Гиппократа. Тем не менее она всегда оставалась в первую очередь морально-этическим кодексом врача, а не правовым актом. Однако сейчас в отечественной правоприменительной практике достаточно устойчиво мнение, в соответствии с которым клятва врача, изложенная в ФЗ № 323, является правовой нормой, и ее неисполнение, соответственно, является правонарушением и должно преследоваться по закону.
Однако такой подход касается не только клятвы врача, но и иных сомнительных с правовой точки зрения норм наподобие Кодекса профессиональной этики врача и т. п. Об этом чуть далее, а сперва все-таки разберемся с так называемой клятвой Гиппократа.
Дисциплинарное взыскание за попытку сопротивления во время избиения
В частности, на нарушение статьи 71 (то есть клятвы врача) в качестве нарушения именно нормы Закона указывается в определении Московского городского суда от 18.10.2017 № 4г-12110/2017.
Само упомянутое дело заслуживает отдельного рассмотрения, поэтому расскажу его фабулу. Врач был избит своим коллегой прямо в рабочем кабинете. Несмотря на то, что он являлся не инициатором драки, а, наоборот, потерпевшей стороной (что было подтверждено приговором мирового судьи судебного участка № 404 района Коптево г. Москвы от 31.08.2017), на пострадавшего врача было наложено дисциплинарное взыскание за попытку (вдохните и слушайте внимательно) сопротивления во время избиения. В рассматриваемом случае суд подчеркнул, что слова клятвы врача «торжественно клянусь … доброжелательно относиться к коллегам…» являются законодательной нормой, за неисполнение которой следует ответственность. Таким образом, суд истолковал клятву врача в качестве нормы, запрещающей врачу оказывать сопротивление — даже если его избивают.
Лично я считаю такое толкование ошибочным и крайне опасным из-за своих потенциальных последствий. Притом обратите внимание, что это не какой-то региональный суд первой инстанции, а Мосгорсуд, то есть апелляционная инстанция города федерального значения. Однако, мне лично представляется, что мы не должны приравнивать наличие этических ограничений в профессиональной деятельности врача к приказу «подставить левую щеку». Медицинское, да и юридическое сообщество, не должны прощать и выдавать индульгенцию тем, кто считает, что врачу можно безнаказанно хамить, грубить и даже бить. Иначе об уважении к медицинской профессии в скором времени можно будет просто забыть.
Всегда готов оказать медицинскую помощь
Идём дальше. К сожалению, толкование клятвы врача в качестве юридической, а не этической нормы приводит даже к уголовному преследованию медицинских работников. Например, согласно клятве, врач должен «быть всегда готовым оказать медицинскую помощь». Но должен ли он ее оказывать, если у него нет необходимого оборудования или у него другая медицинская специальность? Действует ли клятва врача только во время пребывания врача на работе, или он связан ею и в нерабочее время? Все это — не праздные вопросы, ведь нередки случаи, когда человеку становится плохо на улице или в ином общественном месте и окружающие пытаются найти врача для оказания экстренной помощи.
Если клятва врача обязательна, то врач обязан помочь под страхом уголовной ответственности. Ведь согласно диспозиции статьи 124 УК РФ уголовная ответственность за неоказание помощи больному наступает в случае, если обвиняемый обязан был оказывать ее в соответствии с законом или специальным правилом. Очень многие правоохранители полагают, что клятва врача является если уж не законом (хотя она содержится в федеральном законе и, следовательно, является частью закона), то уж по крайней мере «специальным правилом». Но в таком случае возникает коллизия. Практически для всех медицинских работников, кроме работников выездных бригад скорой помощи, оказание медицинской помощи вне медицинской организации будет означать нарушение порядков оказания медицинской помощи. Мы неоднократно поднимали данный вопрос. Не буду повторяться, просто резюмирую, что фактически положение врача в таких ситуациях можно охарактеризовать как «между молотом и наковальней».
И, кроме того, возникают другие вопросы. Например, в статье 71 указывается, что врач дает клятву врача после завершения освоения образовательной программы высшего медицинского образования, при получении документа об образовании. Таким образом, морально-этические обязательства врача, изложенные в клятве врача, законодательно связаны не с его профессиональной деятельностью, а с наличием высшего медицинского образования. Итак, у нас есть вопрос: должен ли врач соблюдать их, находясь в отпуске или даже будучи пенсионером? И если признать слова клятвы врача законодательной нормой, то должен ли врач «быть готовым оказать медицинскую помощь» после ухода из медицинской профессии? Вопрос важен. Однако я считаю, что разрешение этого вопроса должно лежать в нравственной, а не в юридической области. Хотя, конечно же, эти вещи нуждаются и в законодательном урегулировании, чем, как известно, сейчас занимается Комитет по охране здоровья ГД. Очень хочется верить, что в скором времени данные нормы будут урегулированы и урегулированы в интересах врача.
Итак, мы можем столкнуться (и даже уже сталкиваемся) с тем, что отдельные недобросовестные лица используют клятву врача в качестве повода для юридического преследования врачей и организации кампаний по их травле. Для предотвращения этих возмутительных и не имеющих ничего общего с духом законодательства попыток я предлагаю дополнить статью 71 («Клятва врача») ФЗ № 323 новой частью такого содержания: «3. Клятва врача устанавливает нравственные основы поведения врача. Юридическая ответственность за ее нарушение возможна исключительно в случаях, прямо предусмотренных федеральными законами».
Этичное, уважительное и гуманное поведение медицинского работника
Однако, попытки придать этическим нормам правовой характер и осудить врача за их нарушение не ограничиваются клятвой врача. Не менее широко интерпретируется пункт 1 части 1 статьи 6 ФЗ № 323, согласно которому приоритет интересов пациента включает «соблюдение этических и моральных норм, а также уважительное и гуманное отношение со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации».
Безусловно, гуманное отношение медицинских работников к пациенту — это действительно важно и необходимо, никто не спорит. Однако сама по себе такая норма декларативна, поскольку критерии гуманности довольно субъективны и отличаются не только в различных странах, но и в пределах различных этнокультурных групп, проживающих в границах одной страны. Также стоит обратить внимание на весьма любопытную вещь: в старых Основах (утратили силу в 2012 году с момента вступления в силу ФЗ № 323) «уважительное и гуманное отношение со стороны медицинских работников» было зафиксировано в качестве первого из прав пациента в списке таковых.
Новый закон лишил пациента данного права (ст. 19 не содержит такой нормы), а обсуждаемое положение перекочевало в ст. 6 «Приоритет интересов пациентов». Однако смысловая и юридическая нагрузка данного термина совершенно неочевидна, ведь праву не понятны такие неопределенные категории, как «приоритет интересов». Это и не право пациента, и не обязанность медицинских работников. Так тогда почему же эта бутафорская категория трактуется правоприменителем как законодательная норма прямого действия? Кроме того, не совсем понятно, почему этичное, уважительное и гуманное поведение медицинского работника рассматривается как одна из составляющей приоритета интересов пациента. Неужели врач может не соблюдать этические принципы с родственниками пациентов, специалистами смежных профессий, гражданами, которые пришли в медицинскую организацию, но еще не успели обратиться за медицинской помощью и стать пациентами, и т. д.?
По-моему, не следует ограничивать соблюдение принципов врачебной этики и деонтологии определенным кругом лиц: врач должен соблюдать эти принципы в отношении с любым человеком. Самый лучший вариант — это вместе с медицинским сообществом разработать отдельную новую статью ФЗ № 323, более детально раскрывающую смысл критериев «уважительного и гуманного отношения» к пациенту, а также уточняющую, какие именно нормы можно отнести к «этическим и моральным нормам». Последний вопрос необычайно актуален еще и потому, что большинство профессиональных стандартов медицинских работников указывают в качестве профессиональной характеристики «необходимость соблюдения принципов врачебной этики и деонтологии в работе с пациентами, их законными представителями и коллегами». Таким образом, несоблюдение моральных и этических норм может являться основанием для привлечения врача к дисциплинарной ответственности — вплоть до увольнения. Именно поэтому так важно понять, какие именно этические нормы относятся к «принципам врачебной этики и деонтологии», а какие нет.
Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации
Как правило, «этические и моральные нормы» врача в правоприменительной практике ассоциируются с Кодексом профессиональной этики врача Российской Федерации. Я, безусловно, очень высоко оцениваю свод этических правил, изложенных в этом Кодексе. Это документ очень высокого качества. Однако поясню, что упомянутый кодекс ни на секунду не является нормативным правовым актом, он был просто принят съездом врачей. А проблема, как и в случае с клятвой врача, состоит в том, что к морально-этическим нормам нельзя подходить с юридических позиций. А наши суды делают именно это. В результате у нас крайне широко распространена судебная практика, когда врач привлекается к юридической ответственности за нарушение Кодекса профессиональной этики врача РФ.
В качестве примера можно назвать Апелляционное определение Санкт-Петербургского городского суда от 22.03.2016 № 33-5660/2016 по делу № 2-2022/2015 (приведу цитату из судебного решения: «…суд первой инстанции в полной мере учел все обстоятельства дела, в частности что истец является врачом и обязана была соблюдать Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации… С учетом изложенного судебная коллегия полагает, что районный суд правомерно отказал истцу в удовлетворении заявленных требований, поскольку работодатель принял обоснованное решение о применении к ней дисциплинарного взыскания»). Однако почему врач была обязана соблюдать данный Кодекс и на каком основании была обязана соблюдать сей документ, не являющийся ни на секунду нормативным актом, суд почему-то так и разъяснил. Такое судебное решение не единично, есть и другие, например Апелляционное определение Московского городского суда от 08.06.2018 по делу № 33-25162/2018, Апелляционное определение Новосибирского областного суда от 22.11.2016 по делу № 33-11458/2016 и многие другие.
Нет свободе слова
Не сомневаюсь, что многие из вас подумают: «А может это и не плохо?». Ведь, в конце концов, нормы Кодекса профессиональной этики врача РФ выдержаны в лучших гуманистических традициях, и их беспрекословное выполнение пойдет на пользу — как самому врачу, так и отечественной системе здравоохранения в целом. И многие подумают: «Если одним из способов заставить врача придерживаться правил этики будет страх наказания, то почему бы не воспользоваться им?». Но вот я лично не могу согласиться с последним. Ибо этические нормы бывают разными. Например, возьмем статью 46 Кодекса профессиональной этики — «врач не имеет права допускать публичных негативных высказываний о своих коллегах и их работе». С моральной точки зрения я согласна с данной нормой. Однако с юридической стороны она нарушает право на свободу слова и противоречит части 3 статьи 29 Конституции РФ, согласно которой никто не может быть принужден к отказу от выражения своих мнений и убеждений.
Хочу прояснить свою позицию. Я также считаю неэтичным публично критиковать своих коллег-врачей. Врача, поступившего так, можно подвергнуть моральному осуждению со стороны медицинского сообщества. Но нельзя пытаться привлечь его к юридической ответственности, в том числе и дисциплинарной. Иначе как тогда проводить клинико-патологоанатомические конференции или иные довольно-таки публичные разборы медицинских кейсов? Ведь любое сомнение в правильности действий врача-коллеги можно подвести под «публичное негативное высказывание о коллеге». Суды нередко и интерпретируют данную норму именно так. Например, согласно Апелляционному определению Приморского краевого суда от 25.09.2018 по делу № 33-9188/2018 «суд исходил из того, что … замечание о квалификации и полномочиях заведующей отделением является нарушением профессиональной этики и медицинской деонтологии». Несмотря на то, что подобное замечание, согласно материалам дела, было сделано во время разговора в кабинете самой заведующей (то есть публичный характер замечания вообще, на мой взгляд, сомнителен), суд посчитал действия врача противоправными, противоречащими статьям 43, 46 и 48 Кодекса профессиональной этики врача РФ и подлежащими юридической ответственности в виде дисциплинарного взыскания (в рассматриваемом случае это был выговор «за нарушение норм этики и деонтологии»).
Я все же полагаю, что руководства из разряда «Пункт 1. Начальник всегда прав. Пункт 2. А если не прав, то смотри пункт 1» должны оставаться достоянием армейского юмора, а не переходить в категорию реалий отечественной медицины.
Профессия врача не бизнес
Другие нормы Кодекса профессиональной этики врача РФ также вызывают ряд сомнений, если их квалифицировать в качестве правовых, а не нравственных норм. Статья 27 Кодекса гласит: «При оказании медицинской помощи врач должен помнить, что его профессия — это не бизнес. При организации лечебно-диагностического процесса, включая лекарственное обеспечение, приоритет для врача — оказание необходимой и качественной медицинской помощи, а не извлечение коммерческой выгоды для себя лично и лечебного учреждения, в котором он работает».
Однако, если понимать эту статью не как нравственное пожелание, а как правовою норму прямого действия, то она полностью блокирует возможность оказания медицинских услуг в форме частного предпринимательства. Таким образом, получается, что любой врач, занимающийся предпринимательской деятельностью, нарушает этический кодекс врача. Ведь «профессия врача не бизнес». Да и вообще зарплата врача, по всей видимости, также ненужная штука, ведь высокое предназначение врача должно быть освобождено от таких материальных и низменных потребностей.
А есть еще и такая чудесная статья 43 Этического кодекса, согласно которой «врачи должны быть готовыми бескорыстно передавать свой опыт и знания». Значит ли это, что все врачи, занимающиеся преподавательской деятельностью, должны быть немедленно привлечены к дисциплинарной ответственности? Полагаю, что нет. Однако тогда и судебная практика, оправдывающая привлечение врачей к дисциплинарной ответственности за нарушение Кодекса врача, также неверна.
Разумный компромисс и агрессивное поведение пациентов
Однако сущность профессии врача еще и в том, что он действительно не должен игнорировать этические нормы в своей профессиональной деятельности. Для достижения разумного компромисса я предлагаю дополнить пункт 1 части 1 статьи 6 ФЗ № 323 следующей нормой: «В случае возникновения противоречия между этическими нормами и законодательством врач должен руководствоваться требованиями законодательства. Нарушения этических и моральных норм, обусловленные необходимостью соблюдения законодательства РФ, не могут быть поставлены врачу в вину, и он не может быть привлечен за такие нарушения к ответственности (включая дисциплинарную).
В случае крайней необходимости или необходимой обороны врач соблюдает этические и моральные нормы соразмерно сложившейся ситуации, при этом допускаются отступления от беспрекословного исполнения принципов врачебной этики и деонтологии». Упоминание о крайней необходимости и необходимой обороне не случайно.
Норма о крайней необходимости может быть использована, например, в медицине катастроф, в частности в случае применения медицинской сортировки. Давайте согласимся, что этические принципы оказания медицинской помощи при массовых чрезвычайных происшествиях значительно отличаются от этических принципов плановой медицинской помощи. Не менее актуален и вопрос допустимости нарушения этических принципов во время необходимой обороны.
В последнее время все более учащаются случаи агрессивного поведения пациентов по отношению к врачам. К сожалению, врачи, которые «посмели» защищаться и дать отпор, зачастую оказываются еще и виноватыми. Так, классическим примером можно назвать Апелляционное определение Новосибирского областного суда от 22.11.2016 по делу № 33-11458/2016. Согласно обстоятельствам дела, пациентка вошла в кабинет врача-травматолога в верхней одежде и без бахил, без очереди, в то время как врач осматривал другого пациента, и потребовала проведения рентгенографии без очереди и направления. При таких обстоятельствах врач отказал в проведении рентгенографии. После чего сын пациентки (также в верхней одежде и без бахил) зашел в перевязочную, в нецензурной форме потребовав от врача прекратить манипуляцию с другим пациентом и сделать рентгенографию его матери. Получив отказ, сын пациентки пытался помешать врачу проводить инвазивные процедуры в перевязочной, не выходил из перевязочной, сломал гипсокартонную панель и даже пытался пройти в операционную. Прибывшими сотрудниками полиции был составлен протокол в связи с хулиганскими действиями посетителя. Тем не менее выговор был вынесен врачу.
Новосибирский областной суд поддержал выговор, инкриминировав врачу нарушение этических норм. По мнению суда, нарушение норм проявлялось в том, что врач применил физическую силу, не пропуская разбуянившегося посетителя в операционную (то, что таким образом защищались интересы других пациентов, было проигнорировано). Суд также обвинил доктора в том, что он «не предпринял надлежащих мер для мирного урегулирования конфликтной ситуации», а также в ответ на нецензурную брань в свой адрес обратился к посетителю на «ты». На первый взгляд, такое решение похоже на театр абсурда, однако это горькая реальность.
Прочитав подобные расширенные толкования этических норм, задаешься вопросом: не будет ли врач скорой, отбивающийся от наркомана, желающего завладеть укладкой с наркотиками, также признан виновным в нарушении этических норм? Ведь его тоже легко можно обвинить в том, что он «не предпринял надлежащих мер для мирного урегулирования конфликтной ситуации».
Медицинская этика сегодня — перечень односторонних обязанностей врача
Ситуации, похожие на приведенные в качестве примера, заставляют задуматься, почему медицинская этика рассматривается исключительно как перечень односторонних обязанностей врача. Однако, давайте вспомним определение этики: «Этика — это дисциплина, предметами исследования которой являются нравственность и мораль». Однако почему нравственность в медицине должна быть односторонней? Разве не должен соблюдать нравственные нормы пациент? Тем не менее в ФЗ № 323 в статье 17 «Обязанности граждан в сфере охраны здоровья» мы не находим ничего подобного. Да, там есть обязанность соблюдать правила поведения пациента в медицинских организациях. Однако это совсем не этические нормы. Правила поведения пациента в медицинских организациях — это локальный нормативно-правовой акт, который может быть в медицинской организации, а может и не быть. И даже если он существует, пациент может формально ограничиться лишь его нормами и ни в чем не стеснять себя, если это напрямую не записано в правилах. В то же время врач связан клятвой врача и этическими нормами.
Я не призываю создавать этический кодекс пациента (хотя это было бы неплохо, и многие из организаций защиты пациентов могли бы этим заняться, если они действительно искренне заинтересованы в ликвидации конфликтов между пациентами и врачами — как они это декларируют, а не в их раздувании и провоцировании потребительского экстремизма пациентов — как это нередко получается на практике).
Однако давайте хотя бы закрепим в ФЗ № 323 право врача на уважительное отношение со стороны пациентов. Если мы, конечно, не считаем нормальной ситуацию, когда врач вынужден молча терпеть то, что пациент поливает его нецензурной бранью, пытается ударить, занимается грязной провокацией и выкладывает в интернет всякую пакость.
Я, например, считаю наличие таких ситуаций и такую судебную практику просто позорным явлением для всей отечественной медицины в целом.
Конкретные законодательные предложения
Что же можно предложить в данной ситуации? На мой взгляд, некоторые законодательные изменения, которые я очень надеюсь озвучить в ГД в 2019.
Итак, я предлагаю внести в ФЗ № 323 следующие изменения.
Статью 27 («Обязанности граждан в сфере охраны здоровья») необходимо дополнить новой частью такого содержания:
«4. Граждане обязаны соблюдать этические нормы по отношению к медицинским работникам, исполняющим свои профессиональные обязанности. Граждане обязаны воздерживаться от действий, препятствующих медицинским работникам исполнять свои профессиональные обязанности».
Кроме того, целесообразно дополнить статью 71 новой частью 1.1 такого содержания:
«1.1. Медицинские работники имеют также право:
- На уважительное отношение со стороны пациентов, включая соблюдение пациентами морально-этических норм при взаимодействии с медицинскими работниками;
- Требовать от граждан прекращения действий, препятствующих исполнению медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей;
- Приостанавливать выполнение своих профессиональных обязанностей, если граждане своими действиями умышленно создают угрозу для жизни и/или здоровья медицинского работника и/или других пациентов (до момента прекращения таких действий)».
В заключение я хочу еще раз обратить ваше внимание на то, что, по нашему мнению, законодательство должно разделить моральную и юридическую ответственность врача за нарушение этических норм. Причем правила этики для врача должны корреспондироваться с соответствующими правилами этики для пациента. Иначе, не сделав этого, мы вернемся в мрачные времена своеобразной инквизиции, к практике, когда с неугодными (или просто непонравившимися) врачами будут расправляться путем доносов. Только на этот раз их будут обвинять не в «ереси и колдовстве», а в «нарушении норм медицинской этики».
Автор: Полина Габай, kormed.ru
Как сообщалось ранее, вот уже не первый месяц СМИ и профсообщество обсуждают яркую инициативу СК ввести в УК РФ новые врачебные составы преступлений. Речь идет о статье 124.1 и 124.2 УК РФ, а также новой редакции статьи, посвященной незаконному осуществлению медицинской и фармацевтической деятельности. Подробнее читайте: “В России большинство врачебных дел идёт в суд без доказанной причинно-следственной связи”.
