Онколог клиники «Чайка» Алексей Ильюхов рассказал изданию republic.ru о том, как правильно говорить с пациентом о страхе и смерти, как сообщать ему плохие новости, как обстоят дела с обезболиванием и паллиативной помощью в России и почему следователи относятся к врачам, как к легальным наркодиллерам.
Кто и как учит врачей общаться с пациентами
Я окончил медицинский вуз в 2003 году, тогда нас навыкам коммуникации не учили. Сегодня в Москве уже есть несколько специалистов, которые преподают коммуникацию, основываясь на международных нормативах. Одна из самых продвинутых в этом отношении – Анна Сонькина-Дорман, которая училась за границей и сейчас работает и преподает в нашей клинике.
Ежегодно в клинике мы проходим общий курс по врачебной коммуникации, и хотя бы раз в месяц собираются маленькие группы, на которых врачи разбирают с преподавателем и симулированным пациентом конкретные сложные случаи, отрабатывают их решения. Симулированный пациент – это специально обученный человек, который максимально реалистично изображает пациента и очень похоже может сыграть разные его реакции. После разговора он грамотно дает доктору обратную связь: «Здесь было хорошо, а вот здесь – не очень приятно, давайте подумаем, как это изменить».
На занятиях мы также обсуждаем, какой должна быть структура консультации, как эффективнее устроить прием, как правильно рассчитать время. А главное, мы учимся смотреть на пациента не как на случай, а видеть в нем человека. С этим в нашем обществе в принципе большие проблемы: слышать не раздражающие крики за стенкой, а соседских детей, видеть не другую надоедливую машину, которая может нас подрезать, а соседа по пробке. Мы мало видим человека, и мало в нас сопереживания. Грамотная коммуникация с пациентом – это партнерские отношения, в которых мы равны. У меня больше знаний о медицине, но у пациента больше знаний и опыта о конкретном своем состоянии. Если их с ходу отбросить и обесценить – «Я шесть лет учился медицине, а вы мне тут будете рассказывать? Закройте лучше ротик и послушайте», – человек, может, и не станет спорить, но и не будет расположен принимать наши рекомендации. Если же мы с пациентом общаемся уважительно, он скорее будет следовать нашим предписаниям.
Как сообщать плохие новости онкологическим больным
Существуют разработанные международные протоколы, как сообщать пациенту плохие известия, – это не ноу-хау, эти протоколы работают, и их стоит придерживаться. SPIKES – так называется основной протокол сообщения плохой новости онкологическому больному. Этот протокол включает шесть шагов и подробно описывает, что, например, должен делать врач, когда говорит человеку, что у того рак.
Один из самых важных принципов протокола гласит, что врач не должен пытаться проболтать или проскочить плохую новость. Мы все не любим приносить недобрые вести и тем более испытывать на себе реакцию на них. Поэтому часто врачи пытаются побыстрее рассказать плохое и двинуться дальше, забросав человека позитивной информацией: «Ну да, у вас рак, но мы его вырежем, потом сделаем химиотерапию, и все будет хорошо». Но человек, слыша плохую новость, зависает, и все хорошие новости, сказанные ему сразу после плохих, он просто не воспринимает. Я могу выдать пациенту пятнадцатиминутный спич про прекрасные прогнозы и оптимистичную статистику, но какой в этом смысл, если он завис на том, что у него рак? Он будет сидеть, кивать невпопад, а в конце задаст лишь один вопрос: «Доктор, простите, я не понял. Вы сказали, у меня рак?» Врач может все быстро рассказать и уйти довольным, планируя операцию, а пациент будет сидеть в шоке, не зная, что ему дальше делать.
Чтобы не допустить такого, крайне важно информацию дозировать, делать паузы. Мы сообщаем часть и ждем сколько нужно. На каждом этапе уточняем, все ли понятно и какие есть вопросы. Важно не обрушивать на пациента все сразу: с завтрашнего дня у вас химиотерапия, через полгода операция, потом будет лучевая терапия… Человека это может раздавить. Действовать нужно поступательно. Давая рекомендации, важно просить обратную связь: все ли вы поняли? Знаете ли вы, куда вам идти? Рекомендации нужно распечатывать, потому что человек может вам покивать, а выйдя из кабинета – все забыть. Ему важно иметь номер доктора, по которому можно написать. К сожалению, в государственном здравоохранении, где запись к онкологу на месяц вперед, а на прием выделено минут пятнадцать, человек из кабинета выходит как в бурное море.
Другое важное правило – нельзя давать ложную надежду. Кроме того, в общении с пациентом важно говорить на одном с ним языке, так, чтобы все слова были понятны. Не нужно использовать зубодробительные медицинские термины вроде «панкреатодуоденальная резекция» – пациент может подумать: «Что это еще за зверь такой? Наверное, заболевание какое-то…» И наконец, доктор должен сказать пациенту, что он также расстроен и ему тяжело сообщать эту новость, – человеку важно слышать, что он имеет право на чувства.
Как планировать прием и завершать лечение
Любое лечение направлено на то, чтобы хотя бы сохранить качество жизни, а в идеале его улучшить. Однако мы понимаем, что любая явка к врачу – это уже минус в качестве жизни. Человек не пошел на работу, в кино или домой к семье – он пришел ко мне, и для него это уже плохо. Специфика лечения онкологических болезней еще и в том, что это, как правило, очень долгий процесс, который полностью меняет жизнь. Человек вынужден перекроить свое расписание под план лечения и все перестроить под расписание процедур и визитов.
Важно помнить, что прекращением лечения, даже успешного, мы тоже ввергаем человека в стресс. Например, мы лечим пациента полгода и подходим к тому, что все хорошо – ремиссия, мы больше его не лечим. Это же прекрасная новость! Но человек за полгода уже привык, он всех знает, у него все сестрички и доктора как родные. И вдруг ему говорят: «Все, ты свободен». Он пугается: «Как же так? Доктор, давайте я через недельку на всякий случай зайду?» Человеку нужно учиться жить без всех этих частых визитов в больницу. Поэтому на первый и последний прием мы закладываем больше времени – очевидно, что там будет много вопросов и человек может по нескольку раз задавать одни и те же вопросы.
Вообще, определять тайминг приема – это важный навык врача. Бывает, человек вываливает целый вал проблем – важно его не перебивать. Хорошо, если врач в это время записывает все жалобы – так и пациентам приятнее, и врачу проще не запутаться. К тому же людей, которые зацикливаются и начинают по кругу повторять, это немного структурирует: «Минуточку, вот вы уже сказали, боль в ноге, кашель и в ухо стреляет. Что-то еще?» После врач может предложить: «Давайте три самые острые проблемы обсудим сейчас, остальное – на следующем приеме».
Как разговаривать о смерти с пациентом
Тема смерти в целом табуирована в России. Мы о ней мало думаем, мало знаем, еще не умеем ни разговаривать, ни принимать решения. А ярлык онкологического пациента – это как звезда Давида в Третьем рейхе. Если у вас рак, ваше дело – тихо отползти в помиральную яму. Онкологических пациентов остальная медицина старается обходить стороной. Это создает огромные сложности, потому что не всегда проблемы онкологического пациента связаны с онкологией и не всегда их должен решать онкологический стационар или диспансер. Есть множество вещей, которые, по идее, должны решаться в общих стационарах. Например, бывает скопление жидкости в грудной клетке или в животе. Из-за этого человеку тяжело дышать, у него нестабильное давление и живот как на 14-й неделе беременности. Глядя на подобного пациента, в городских стационарах нередко говорят: «Не-не-не, он умирающий, чего вы от него хотите, пускай он дома лежит или в хосписе. Нам такого не надо». Хотя убрать эту жидкость очень просто, делается это спокойно за 3–4 дня, и дальше можно продолжать лечение – и вполне успешное.
Переливание крови – тоже огромная проблема. Нашим пациентам периодически требуется переливание крови, но это не означает, что они умирают и что дальше нельзя будет продолжить противоопухолевое лечение. Просто в этот момент им нужно перелить компоненты крови, и через какое-то время мы сможем продолжить лечение, оно может быть эффективным, человек сможет восстановиться. И пневмония у наших пациентов бывает. Но если стационар не специализированный онкологический, то с нашими пациентами боятся работать – не потому, что они чумные, а потому, что «вдруг чего случится». Приходится каждый раз эту ситуацию ломать через колено – по личным контактам с огромным трудом получается человека приземлить и продолжить лечение.
Об обезболивании и маленьких кругах ада
Сегодня доступ к обезболивающим препаратам стал полегче. Однако за те десять лет, что я работаю в паллиативной терапии, глобальная ситуация становится только хуже. Государство смотрит на врача как на легального наркодилера, а на пациента – как на легального наркомана. И это главная беда. За нами смотрит полиция, нас постоянно проверяют, Следственный комитет заводит целое отделение тех, кто будет заниматься преступлениями врачей. Ведь наркодилеров им сложно ловить под кустом, они могут и ножом пырнуть – а врачишка что? Вот он сидит в теплом кабинете, его легко прищучить. Именно такой взгляд стал основным тормозом развития нормальной медицины в целом, и паллиативной в том числе.
Другая проблема – я знаю, чем обезболить человека, но выписать рецепт я не могу. Рецепт могут выписать только в государственной клинике. Таков порядок. Человек должен записаться, посидеть в очереди к участковому онкологу, который не обязательно принимает ежедневно. А если не может прийти сам, должен вызвать на дом – а в провинции это целый квест. В каких-то населенных пунктах онколога может просто не быть. Частные клиники могут применять обезболивающие препараты, но только пока пациент у них находится в койке. Как только человек выписывается, он должен пройти эти маленькие круги ада. Поэтому, например, в пятницу мы обычно не выписываем, иначе пациент не сможет получить обезболивающее. Перед выпиской мы предупреждаем родственников: «Узнайте заранее, где у вас сидит онколог, и запишитесь, в день выписки привезите сами пациента к доктору, чтобы сразу же он получил обезболивание, а доктор вас узнал и дальше уже быстро выписывал лекарства». Но даже это уже большой шаг вперед, потому что раньше в принципе обезболивающих не давали, говорили: «Давайте потерпим», – и доктора могли потерпеть боль пациента
Кроме того, у нас нет единого подхода к обезболиванию. Хотя должны быть элементарные правила: если у человека болит хронически, то уколы – не самая хорошая идея, не надо его месяцами колоть 3–4 раза в день, потому что от попы ничего не останется. Это элементарная логика. Но каждый раз, когда мы выписываем обезболивание, нам приходится писать огромные прокламации, что не выписывайте уколы, а дайте таблетки или пластыри, которые приклеил – и три дня не болит.
О паллиативной медицине
Паллиативная медицина – это лечение, направленное на улучшение качества жизни неизлечимо больного человека. В этом смысле могут быть паллиативные операции, паллиативная химиотерапия, паллиативная лучевая терапия – когда мы не можем излечить человека, но облегчаем и продлеваем ему жизнь. В идеале паллиативный терапевт должен начинать работу с онкологическим пациентом с самого начала. Когда человек только начал взаимодействие с онкологией, где-то неподалеку должен быть паллиативный терапевт – просто потому, что он лучше умеет с человеком общаться и у него немного другой взгляд, чем у клинициста, хирурга и химиотерапевта, он может подсказать что-то из поддерживающей терапии. Но это в идеальном мире, где есть междисциплинарная команда и помимо лечащего врача за ситуацией следят еще несколько специалистов. На практике паллиативной терапией считается помощь, которая начинается после отказа от противоопухолевого лечения. Паллиативным лечением занимается хоспис и отделения паллиативной помощи, которые вступают в дело, когда онкологи говорят «стоп».
Отношение к паллиативной помощи в обществе еще хуже, чем к онкологии. Однако, как и с онкологией, это неправильно, потому что паллиативная помощь может очень ощутимо поддерживать человека довольно долгое время. Вряд ли это будут годы, но несколько месяцев – запросто. И эти месяцы можно провести по-разному.
Как правило, переход от противоопухолевого лечения к паллиативу редко обсуждается врачами с их пациентами. У нас либо пациенту говорят: «Все, мы вас сейчас лечить больше не можем, у вас гемоглобин низкий. Как повысится – приходите», – а сам врач при этом понимает, что не повысится, просто избавляется от пациента. Либо родственникам говорят: «Ну все, теперь в хоспис забирайте». На самом деле это должна быть обстоятельная беседа с пациентом, во время которой нужно узнать его мысли – что его беспокоит, что пугает, что он сам думает о ситуации, как бы он хотел, чтобы мы его лечили, хочет ли он знать о прогнозе. Пациент имеет полное право сказать: «Про прогноз не надо». Может быть такой диалог: «Какие у вас страхи?» – «Я боюсь боли». – «C болью мы можем справиться». Можно выяснить, где человек хочет находиться остаток времени. Кто-то хочет быть дома. И тогда наша задача – помочь подготовить для этого домашние условия. Другой ответит: «Я боюсь дома, а вдруг чего». Значит, его нужно куда-то положить. Пациенту очень важно понимать, что лечение не прекращается. Человек больше всего боится, что доктор скажет: «Ну все, ручки вот они, я пошел». Важно, чтобы пациент понимал, что его не бросают, что медицина всегда остается близкой к нему.
Как сообщалось ранее, гендиректор Национального медицинского исследовательского центра радиологии, главный онколог Минздрава академик Андрей Каприн рассказал о том, сколько человек подвержены раку и как побороть эту болезнь. Подробнее читайте: «Такие потери сопоставимы с войной»: Онколог – об умерших от рака.
