В последнее время очень много мы слышим новостей об отечественном здравоохранении, и, к сожалению, чаще новости эти негативные. Где-то врача избили, где-то напали на скорую помощь, где-то машину “скорой” не пропустили, где-то врачи ошиблись с диагнозом, где-то врач занимался незаконной коммерцией или брал взятки… 

Так как я не отношусь к медицинской династии и в этом плане я первопроходец, определенный момент жизни в медицине я был только пациентом. А на другой стороне «баррикад» оказался после окончания медицинского вуза. Потому, наверное, смогу вполне корректно оценить состояние медицины, как со стороны пациента, так и со стороны медработника.

Постараюсь это сделать не предвзято, учитывая, что я успел поработать практически во всех сферах здравоохранения.

Любой человек, которому необходима медицинская помощь обращается в «первичное звено» здравоохранения: скорая помощь, поликлиника (сюда же относятся травмпункты, женские консультации) или приемное отделение.

Практически 90% (на мой личный взгляд) конфликтов случаются в «первичном звене».

Начнем с поликлиник и с тем, с чем здесь сталкивается пациент:

1) Платные бахилы, казалось бы, мелочь, но самым первым раздражителем для пациента являются именно платные бахилы и санитары, которые не пропускают внутрь без них.

2) Очереди. У нас до сих пор во многих медучреждениях проблемы с очередями не возможно решить по объективным причинам: нехватка специалистов, ограниченность услуг, большая бумажная нагрузка на врачей.

3) Необходимость документов (паспорт, полис, амбулаторная карточка и т.д.) Порою, проблемы со здоровьем нас настигают совершенно неожиданно, или мы банально можем забыть документы, казалось бы, с кем не бывает, но в то же время, на фоне низкого финансирования здравоохранения, это большая проблема для медучреждения, так как отсутствие документов – это отсутствие оплаты за выполненную работу.

4) Ограниченность многих услуг. Очереди на простые анализы (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови) невозможность выполнить сложные анализы в лабораториях многих простых поликлиник, и те же очереди в лабораториях крупных поликлиник (диспансеров, стационаров). Тоже самое с инструментальными методами исследования (УЗИ, ФГДС, МРТ, КТ). Со многими исследованиями есть проблема нехватки реагентов, лабораторного инструментария, опять таки из-за низкого финансирования.

5) Отсутствие узких (и не только) специалистов во многих маленьких, районных поликлиниках, очереди в крупных. Где-то сокращают, называя это оптимизацией, а где-то врачей не хватает, из-за удаленности медучреждения, из-за низкой платы, из-за отсутствия нормальных условий жизни и работы.

6) Отсутствие качественных медикаментов. На фоне кризиса администрации больниц вынуждены экономить, потому экономят в том числе и на медикаментах. Многие качественные препараты настолько дорого стоят, что их покупка вообще может не оплачиваться.

К примеру: в районную больницу поступает больной с переломом голени. На лечение одного хирургического больного страховая компания выделяет 18 тысяч рублей. Ему можно поставить качественный металлоостеофиксатор, но стоит он 21 тысячу руб. Больница купить не сможет, потому есть два варианта: либо пациент сам покупает, за свои деньги, либо поставят более дешевый аналог, с соответствующим качеством.

Наверное, есть и другие проблемы, но я перечислил только основные

С чем сталкиваются врачи

1. Очень большая нагрузка. Большое количество больных. Многие больные обращаются «не по адресу», конечно пациента можно понять, но ведь его прием, занимает время у врача, время которого ему и так не хватает. В одних учреждениях под предлогом оптимизации сокращают специалистов, в других, их наоборот не хватает, потому нагрузка падает на плечи тех, кто уже работает. Причем от этого зарплата не особо растет.

2. Очень большое количество бумаг. Фактически больше времени уходит у врача на «писанину» нежели на оказание помощи больному. А ведь те больные, которые обратились не по профилю, их ведь тоже нужно записывать, оформлять. Иногда врачам приходится оставаться на работе после смены, чтобы закончить оформление документов, и за эти часы ему никто не платит, что тоже очень важно.

3. Груз ответственности. Наркотики, правильное оформление бумаг, правильное оказание помощи больным, это колоссальная ответственность. За любую ошибку в истории болезни могут оштрафовать страховые компании. Иногда, если не к чему придраться, могут оштрафовать за корявый почерк. Казалось, всеобщая компьютеризация решит эту проблему. А нет. Если раньше надо было все писать в истории болезни, то теперь все это надо еще и занести в компьютер. И при этом, если что-то пропустил в истории, но записал в компьютере, или наоборот, то за это полагается штраф. Как бы ужасно не звучало, у нас некачественное оформление документации куда опаснее некачественного оказания медицинской помощи.

4. Низкая заработная плата. Это тоже огромная проблема. Проучившись 7 или 8 лет в вузе, врач приходит на работу, за которую ему платят меньше чем водителю общественного транспорта. Стоит отметить, что рассказы о высоких зарплатах медработников, это такая ситуация, когда обычный врач получает 20 тысяч, а главврач получает 200 тысяч, а средняя зарплата у них 110 тысяч. Российские врачи никогда не получали хорошую зарплату. Низкая заработная плата вынуждает врачей работать на двух, а то и на трех работах, что, в свою очередь, усугубляет его нервно-психическое состояние и сказывается на качестве работы.

5. Необоснованные вызовы на дом. Это касается в основном терапевтов и педиатров. На мой взгляд, вызовы на дом являются одной из больших ошибок отечественной системы здравоохранения. Понимаю, если человек инвалид, ходить не может. Но… “домашнее обслуживание” людей из-за высокой температуры, давления. В нормальных странах такое вообще не практикуется или это стоит приличных денег. Либо на дом вызываете платного доктора, либо у вас в страховке должен быть такой пункт, но страховка такая стоит тоже очень дорого. В нашей стране с очень низким бюджетом на здравоохранение, бесплатные вызовы на дом – это абсурд. Половины рабочего времени доктор вынужден ходить по домам и в дождь, и в снег. Эффективнее в разы, если врач это время потратит на приеме.

6. Частые конфликтные ситуации. Указанные выше причины создают благополучные условия для конфликтных ситуаций. Сейчас стало модным угрозы жалобы, попытки найти «связи». Даже санитарки (при всем уважении) приводят «своих» в обход записи, очереди, что естественно раздражает врача, но еще больше пациентов. Но, учитывая, что пациент может быть у врача и последний раз, а с коллективом работать и работать, многие врачи пренебрегают общими правилами, что, на мой взгляд, является ошибкой. Однако же эта проблема встречается не только в медицине, но практически в любой области.

Кроме перечисленного стоит отметить, что многих пациентов не интересуют проблемы здравоохранения. Они хотят решить свою проблему «быстро, качественно и бесплатно». Но это, к сожалению, невозможно. Очереди имеются даже в развитых странах с качественной медициной, где на здравоохранение тратятся приличные деньги (причем зачастую негосударственные), где медицина прежде всего доказательная (т. е. используются те современные методы и технологии с доказанной эффективностью).

Требовать «быстро» – глупо. А требовать «качественно и бесплатно» куда глупее, так как мы живем в стране со здравоохранением, в которой порою не хватает бинтов на перевязки, не хватает шприцов на уколы, где для анальгезии до сих пор используют метамизол натрия (анальгин), который во всем мире давно снят с производства. Где эндоскопические операции до сих пор считаются высокотехнологичными.

Теперь попытаюсь описать проблемы в скорой помощи.

Для пациентов тут самая главная проблема – это время прибытия бригады. Также есть менее значимые проблемы, но их я решил упустить.

Для самих бригад здесь куда больше проблем, и из-за этих проблем, как следствие, возникают задержки вызовов.

1. Нехватка самих бригад. Из-за сложности работы и невысокой оплачиваемости станции (подстанции) скорой помощи стоят на первом месте по дефициту кадров. К примеру, в одном крупном городе на юге страны, на данный момент нехватка кадров составляет около 40%. Причем эту проблему вообще никто не спешит решать. Ни администрации станций скорой помощи, ни минздрав региона, ни администрация города. Мало того, желающие устроиться на эту столь сложную работу сталкиваются с такими требованиями, бюрократией, будто их берут на какую-нибудь секретную службу.

2. Низкая оплачиваемость. Большинство специалистов на станциях скорой помощи работают на 1,5-2 ставки, чтобы хоть как то обеспечивать свою семью. Соответственно быстро устают, у многих это сказывается на личной жизни. Лично знаю 3-4 сотрудников скорой помощи, которые столкнулись с проблемами, скандалами в семье, непониманием супруга(ги). Причем некоторые уже успели развестись. Одна моя коллега, после развода с мужем, привозила своего ребенка (пятилетнего мальчика) на ночные смены и оставляла его на подстанции, так как дома за ним смотреть было некому. В другом случае жена сотрудника забрала все вещи, имущество, детей и переехала к родителям, пока тот был на работе. И это после долгой совместной жизни. Проблема – она считает, что он слишком мало времени уделяет семье, часто пропадает на работе, а когда приходит, спит. Врач работал на 1,5 ставки на скорой, еще и подрабатывал хирургом в поликлинике. Все это мне довелось увидеть всего-навсего за 3 месяца работы на скорой.

3. Проблема необоснованных вызовов. Это основная причина задержки выезда бригады. Для начала разберемся с самой службой скорой помощи. Скорая медицинская помощь (СМП) – система организации круглосуточной экстренной медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях и заболеваниях на адресе, на месте происшествия и в пути следования в лечебно-профилактические учреждения. А на деле бригады чаще сталкиваются с вызовами типа: высокое давление, высокая температура, т. е. речь идет о неотложной помощи, а не скорой.

Неотложную помощь оказывают поликлиники, но людям проще вызвать скорую, чем самим ходить в поликлинику. Более того, стало модным вызывать бригаду, когда необходимо ЭКГ исследование. Идет злоупотребление возможностями. Около 4% вызовов вообще безрезультатные, т.е. люди вызвали скорую по неправильному адресу, хулиганство, или банально им она стала просто не нужна.

Еще 8,2% выездов бригад связаны с перевозками, пациенту оказали первую помощь (это в основном служба неотложной помощи из поликлиники) и ему необходима госпитализация. Непонятно, почему нельзя для этого вызвать обычное такси, а нужно снять с линии бригаду? В общем 12,2% вызовов скорой помощи фактически выезжают непонятно на что, в то время как кому-то может понадобиться экстренная помощь.

Человек в результате ДТП может умирать, а скорая тем временем:

• дает каптоприл бабуле, которая забыла его принять, от чего у нее поднялось давление;
• везет пациента с острым панкреатитом, которому только что помощь оказал врач из поликлиники;
• снимает ЭКГ гражданке, которой на днях показана госпитализация, а ее обследование в поликлинике запаздывает;
• ищет адрес в дачном районе (где через одного встречаются улицы Персиковая, Абрикосовая, Малиновая и т.д.), а телефон вызвавшие не берут;
• или пытаются привести в чувство очередного алкоголика, которому бригаду вызвали сердобольные граждане.

Кстати об алкоголиках.

Все наверное видели лежащих на обочине дорог пьяных мужиков (и не только). В большинстве – это лица без определенного места жительства, страдающие хроническим алкоголизмом, хотя попадаются и вполне себе культурные, которые «немножко перебрали на корпоративе».

Уважаемые граждане, пожалуйста, следующий раз, прежде, чем вызвать скорую помощь, подойдите к человеку и узнайте, реально ли плохо ему. Первое правило оказания неотложной доврачебной помощи – это удостовериться, что помощь эта действительно нужна и, что человеку действительно плохо. Ваша бдительность, это, конечно, хорошо, но, увы, очень много у нас таких «лежачих» граждан, которым наша помощь особо-то и не нужна.

Раньше для них были спецвытрезвители, но, после того как их убрали, это стало огромной проблемой для скорой помощи. В больницу их класть в большинстве случаев невозможно, потому что нет оснований, а на улице их не оставишь, потому что найдутся куча героев, которые снимут это на камеру, и обвинят скорую во всех смертных грехах. И еще один важный аспект. Оказание помощи пьяным гражданам страховые компании никак не оплачивают. Так как это не экстренный случай и даже не неотложный. Потому все эти случаи оплачиваются за счет станций скорой помощи.

4. Проблемы с пропусками машин скорой помощи. Проблема эта существует уже давно и только сейчас СМИ обратили на это внимание. Честно сказать, мне сложно тут что-то писать, потому как я не понимаю, как может нормальный человек (ведь ненормальный человек не сможет управлять машиной) отгораживать машину с включенной сиреной??? В машине больной человек, нуждающийся в экстренной госпитализации, не понять это не возможно.

5. Проблемы нападений на бригады. Проблема эта существует довольно таки с давних времен и наконец-то кажется, власти взялись за её решение.

Проблемы в приемных отделениях

Основная проблема в приемных отделениях для пациентов – это очереди, иногда нехватка тех или иных медикаментов и перевязочного материала. Проблема с медикаментами связана с низкой финансовой составляющей, она одинаково встречается во всех структурах медучреждений, и приемное отделение в данном случае не исключение.

Проблема для врачей.

Проблемы в «приемнике» аналогичны с проблемами в поликлинике, хотя и имеют свои особенности. К примеру, часто в приемное отделение обращаются пациенты с хроническими заболеваниями, которые должны лечиться амбулаторно, однако, не желая ждать в очереди в поликлиниках, пациенты обращаются в «приемник». Часто бывает такое, что на прием сначала попадает пациент с хроническим заболеванием, при этом, в очереди страдает пациент с острым заболеванием. В «приемниках», также как и на скорой, встречаются случаи нападения на медперсонал. Успокаивает только то, что большинство нападающих, пьяные лица, хотя и случаются ужасные случаи нападения абсолютно трезвых людей.

Проблемы в стационарах

Попасть в стационар само по себе является проблемой для пациента, не говоря о том, что его там ждет. Основной проблемой и здесь является недофинансирование. Многие эффективные лекарства (перевязочный материал, металлофиксаторы и т.д.), в стационарах отсутствуют, потому пациенты вынуждены их покупать, но не всегда пациенты это понимают. Страховые компании определяют фиксированную сумму на лечение пациента, причем в разных больницах она разная. К примеру, на лечение одного хирургического больного страховая компания в одной больнице выделяет 18 тыс. руб., а в другой – 51 тыс. Понятно, что во втором случае, лечение будет более комплексное. Кроме фиксированной суммы, есть еще и фиксированное время – 12 дней. И за это время врач стационара должен закончить лечение. Даже, если значительных улучшений не удалось добиться.

Но проблема, наверное, не столько во всем перечисленном, сколько в головах людей.

В советскую эпоху здравоохранение действительно было бесплатным (хотя и тогда не все было доступно), но бесплатным было тогда и образование, и садики были доступны, и цены были фиксированными. Но с тех пор утекло много воды, были лихие 90-е, стабильные 00-е, дефолты, кризисы. Сейчас опять кризис. В стране денег не хватает. А настоящее бесплатное здравоохранение – это очень дорогое удовольствие, как и бесплатное образование. Власть это признать не может и не будет, тем более в наше неспокойное время, так как это приведет к недовольству электората. Поэтому приходится делать вид, имитировать, что у нас есть медицина, что есть образование, что есть наука.

Как и во всех прочих отраслях, в медицине простые медработники и чиновники от Минздрава находятся в разных мирах. Никто там наверху и не пытается решать насущные проблемы. В своих отчетах министр рассказывает о мифическом росте продолжительности жизни, о снижении смертности и т. д., хотя как они проводят эту статистику всем и так известно. К примеру, сверху дают команду не учитывать смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, и в медицинских свидетельствах о смерти, пишут все, что угодно, кроме миокардипатий, ОНМК,и т.д.  

Кроме перечисленного, стоит сказать еще отдельно про страхование. Страховая медицина – это, по сути, платная система здравоохранения, когда гражданин (или организация, где он работает) заключает договоренность с определенной страховой компанией, которая оплачивает его лечение, в случае наступления страхового случая (т. е. болезни). Человек регулярно оплачивает приличные проценты от своей зарплаты, и когда заболеет, получает весь спектр лечебно-диагностических мероприятий. Человек, не имеющий страховки (она стоит от 130$) в странах со страховой медициной чувствует значительные ограничения в получении медицинской помощи. А мы как всегда, “впереди планеты всей”… В конституции прописано о бесплатной медицине, но ввели страхование. Хотя никаких функций страхования наша система не выполняет.

Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) – это удивительная структура. Она собирает налоги от граждан, из них определенную долю удерживает, а остальное распределяет по медучреждениям. Потом проводят проверки, по результатам которого штрафуют медучреждения, и опять получают доход. А от штрафов не уйти. Состояние многих учреждений не соответствует требованиям, а ремонт, оборудование опять-таки стоит денег. Если не к чему придраться могут оштрафовать за почерк врача. Как показывает статистика страховых компаний, наибольшее количество штрафов наложены как раз за дефектуру оформления документации.

А по поводу начислений в ФОМС: каждый работодатель оплачивает 5,1% стоимости от вашего оклада в фонд медицинского страхования. То есть кроме тех 13% налогов, которые удерживают от зарплаты, работодатель сверху оплачивает еще 34% в различные фонды. В пенсионный фонд – 22%, в фонд социального страхования – 2,9%, в фонд медицинского страхования- 5,1%. Так, к слову мы, получается, платим фактически налоги на 47%. Все это касается реально работающего населения. А много ли у нас таких? Безработица составляет около 6% от экономически активного населения официально. А сколько на самом-то деле? Еще 20% работают в теневом секторе. Также не платят налоги, в том числе и в ФОМС), да еще и столько же вообще не работают. Получается, что на медицину у нас уходят очень мало средств. И из них на реальное здравоохранение доходит всего ничего.

Есть так же проблемы, связанные с коррупцией, но это проблема не врачей. Это проблема всей страны. Если у премьер-министра находят целые винные поля, агрокомплексы, кучу баз отдыха, если у ведущих руководителей страны расходы в десятки и сотни, раз превышают их официальные доходы, то чего ждать-то от простых врачей?

Как и в любой другой отрасли, тут тоже есть порядочные врачи, добросовестно выполняющие свою работу, и таких абсолютное большинство. Но есть и доктора, которые не прочь получить «шабашку». Методов для этого немало. Но опять-таки, не стоит путать тех, кто берет благодарность с теми, кто, не стесняясь, требует деньги за услугу.

Таких текстов о состоянии здравоохранения написано немало, и основная критика таких статьей заключается в том, что мало кто предлагает решение. Поэтому я попытаюсь по порядку в каждом вопросе предложить решение.

1. Самое главное, что необходимо для отечественного здравоохранения – это увеличить финансирование и отсечь всяких паразитов, присосавшихся к бюджету. А именно систему страхования. Не готова наша страна к страховой медицине, доходы населения падают. Думаю, это освободит достаточно бюджета, более того, освободит врачей и медучреждения от огромного количества непонятной «писанины», которой их загружают страховые компании.

2. Компьютеризация системы здравоохранения, уменьшение лишней писанины, разработка единой национальной медико-аналитической системы – единой для всех структур. Стационара, поликлиники, лабораторий, диагностических кабинетов, скорой помощи, аптеки-  для всех учреждений региона, и даже для всех регионов страны. 

3. Разработка специальной медицинской программы для расшифровки звуковых записей по аналогии с speechpad, или с Transcriber-pro. Это поможет сократить много времени, которое тратится на писанину.

4. Проблему с очередями сложно устранить даже если все остальные вопросы решить. Но думаю можно улучшить ситуацию. Создание не только предварительной записи, но и текущей электронной записи. Облегчит ситуацию и предварительное анкетирование пациентов, ожидающих в очереди, или записывающихся предварительно. Анкетирование специальными медицинскими анкетами, с наводящими вопросами.

5. Ограниченность услуг, нехватку кадров, недостаточность медикаментов можно решить только увеличением финансов.

6. Большая нагрузка перестанет быть проблемой, если решится вопрос с писаниной, очередями, и если прием станет сглаженным.

7. Зарплата медработников должна быть в 2 раза выше, чем средняя по региону, как и предлагал президент. Причем не среднеарифметическая, а минимальная. Более того, должна быть четкая пропорция между зарплатами сотрудников, чтобы не было так, что основной рабочий коллектив, врачи и медсестры получают в 10-15 раз меньше руководителей. Естественно руководитель должен получать больше, но не такая должна быть разница. Кроме этого необходимо сократить админресурс, экономисты, финансисты, коллектив, который не приносит ничего.

8. Вызовы на дом, должны быть отменены. Все кто хочет домашнего лечения – либо платно, либо по ДМС.

9. Введение четкой организованности системы, и уголовное наказание вплоть до ареста в колонии строгого режима тех, кто позволяет оскорбление, унижение чести и достоинства, а тем более избиение медработников. Это позволит снизить конфликтные ситуации. Аналогичным образом, сурово наказать врачей, уличенных в принуждении к взяточничеству, вплоть до лишения сертификата, аккредитации.

10. Введения понятия «ложный вызов». Скорая медицинская помощь – это экстренная служба. И когда ее вызывают на ЭКГ, на ушиб пальцев, температуру 37,5, то люди должны за это нести ответственность, причем материальную. Аналогичным образом стоит, наверное, поступать с гражданами, которые обращаются в структуры экстренной помощи, с хроническими заболеваниями. Прежде всего, необходим порядок.

11. В случае, если финансовые проблемы более серьезные, то выведение поликлинического звена из структуры бесплатного здравоохранения. Экстренная помощь и стационарная помощь, особенно высокотехнологичная останется бесплатной, так как частные компании конкуренции госбольницам составить не смогут. Пусть это лечение будет действительно полным и качественным, а амбулаторно-поликлиническая помощь, пусть будет платной. Но и с этим вопросом надо быть очень осторожным, так как, если поликлиническая помощь станет платной, то потом ее сделать бесплатной уже не удастся. И тем более это может быть шагом к полному платному здравоохранению. Потому пусть лучше, поднимут налоги, чем отменят бесплатное здравоохранение.

12. Необходимо бороться с рекламой медикаментов, особенно медикаментов с недоказанной эффективностью.

13. И самое главное необходимо создать реальный, независимый профсоюз, который будет бороться за право граждан лечиться и право медиков лечить.

Автор: Магомед Расулов, травматолог-ортопед