Директор юридической компании «Факультета медицинского права» Полина Габай в интервью проекту “Медач” рассказала о том, почему заводят всё больше уголовных дел против врачей, ведении медицинской документации, странностях термина “ятрогения”, правовых отношениях медработников и пациентов и обсуждении клинических случаев в сети.
Об уголовных делах против врачей и «врачебных ошибках»
“Я могла бы обозначить рост количества уголовных дел против врачей, как запланированную кампанию, но это слишком громкое заявление. Скорее, это дань современной моде. Может быть, имеет место и фактический рост так называемых врачебных ошибок, хотя я так не думаю. Большей частью их рост связан с раскрываемостью – в настоящее время правоохранительные органы очень нацелены на раскрываемость именно уголовных дел. Однако речь не только об уголовных делах – и гражданские иски, и административные иски также растут год от года. Очевидный рост мы начали наблюдать с 2014 года, как начался финансовый кризис (отчасти с этим связываю). Пациенты стали обращаться в суды, досудебные органы, правоохранительные органы в несколько раз чаще. Недавно мы сделали срез по заявлениям, поступившим в Росздравнадзор (главный орган надзора в сфере здравоохранения). Если сравнить количество обращений в 2013 и в 2017 годах, то оно выросло более, чем в 3 раза”.
О создании структур СК для расследования врачебных дел
“Созданы они были своевременно, но это вызовет ещё больший рост этих дел и раскрываемости. Летом был создан специальный отдел по проведению экспертиз дел, связанных с врачебными ошибками при следственном комитете. Но что касается экспертиз – тут вышла заминка, генеральный прокурор в ноябре этого года написал открытое письмо главе следственного комитета Бастрыкину, что законность экспертиз, проводимых следственным комитетом, находится под вопросом, поскольку разрешения на проведение судебно-медицинских экспертиз у них не было. Поэтому происходящее сейчас – это дополнительная реакция, говорящая о том, что все равно они будут заниматься ятрогенными преступлениями, хотя само определение ятрогенных преступлений, на мой взгляд, чудовищно.
Профессиональное сообщество стоит на ушах по поводу инициативы сделать из врачей какой-то особый клан преступников – иначе и не назовешь. Почему такой акцент именно на врачебных делах? Есть ведь дела о коррупции, экономические преступления – по большому счету, в стране есть чем заняться. Я считаю, что профессиональные ошибки врача не более значимы, чем профессиональные ошибки лиц других профессий. Однако в данный момент мы почему-то имеем именно такой уклон”.
Самые громкие дела в сфере “врачебных ошибок”.
“Я бы не называла дела о врачебных ошибках. Потому что, во-первых, врачебную ошибку еще нужно доказать, во-вторых, понятия о врачебной ошибке на законодательном уровне не существует. Наиболее часто распространенное и используемое определение врачебной ошибки – это “невиновная” ошибка, допущенная без нарушения профессиональных норм, не связанная ни с халатностью, ни с небрежностью, которая бывает в медицине, потому что медицина по большому счету – неточная наука и мы многого пока не знаем. Если говорить о медицинских делах (хотя и точного определения медицинских дел пока нет), то более громкого дела, чем дело Елены Мисюриной, наверное, пока не было. Еще громкие дела – дело Ругина, дело Елены Белой, их очень много, и, к сожалению, каждый день в СМИ мы видим информацию о новых и новых расследованиях и уголовных делах.
Я думаю, они просачиваются в прессу. СМИ рады такую информацию распространять, потому что дела, связанные с причинением вреда жизни и здоровью, находят весьма благодатный отклик у аудитории. И пациенты сейчас очень охотно подхватывают волну негатива по отношению к врачам”.
Про оставление в опасности и неудачную попытку спасти
“Вопрос очень нехороший. Буквально в марте этого года мы написали большую аналитическую заметку, которая касалась оказания врачами помощи в полевых условиях – в самолетах, на улице. Это вызывало взрыв среди аудитории, где бы мы ее не публиковали. И действительно, тема плоха, потому что врач оказывается между молотом и наковальней. Если брать нормы закона, то единственные, кто уполномочен оказывать помощь вне стен лечебного учреждения – это бригады СМП. Врачи не имеют права этого делать. Поэтому врач может оказать лишь ту помощь, которая ограничена рамками первой помощи. Первая помощь – это не медицинская помощь, она находится за её пределами. И все, что врач имеет право сделать – это совершить действия, определенные при определенных состояниях, указанных в приказе Министерства Здравоохранения № 477Н, если я не ошибаюсь.
Все, что мы там видим, касается равно и водителей, и спасателей. и пожарных, но естественно, врач имеет гораздо больше навыков и возможностей, чтобы это сделать. Поэтому, конечно, чаще всего врач выходит за границы узких рамок первой помощи и вынужден ее нарушать. Либо он вынужден ее не нарушать, но это уже выбор любого врача. Конечно, он оказывается между молотом и наковальней, подчеркиваю еще раз, потому что, с одной стороны он не имеет права оказать полноценную медицинскую помощь, а с другой стороны, его ожидают два состава уголовных – с одной стороны, это статья 124 – неоказание помощи больному, а с другой – это статья 125, оставление в опасности. Однако надо отметить, что статья о неоказании помощи, имеет место быть только в случае отсутствия у врача уважительной причины не оказывать помощь. То есть, если у врача нет определенных навыков, поскольку он является врачом абсолютно другой области, и он, к примеру, не может правильно принять роды – это причина не оказывать помощь самому, однако это не причина уходить с этого места. Ему нужно приложить определенные усилия, чтобы оказать пациенту нужную медицинскую помощь – вызвать бригаду скорой помощи, например.
Если врач ничего не сделал, но мог сделать, то ему могут быть вменены составы либо 124-й, либо 125-й статьи. Кроме того, в Госдуме внесены законопроекты о расширении понятия о первой помощи, чтобы разбить ее на два блока: первый блок – простой, то есть, тот объем помощи, который могут оказать водители, спасатели и прочие, а второй будет относиться именно к медикам, которые смогут ее оказать расширенно”.
Гипердиагностика и мнения разных специалистов
“Так называемое размывание ответственности, когда пациента прогоняют через консилиумы и так далее. Наверное, потихоньку многие врачи к этому придут, но тут надо понимать, что для определённых диагностических мероприятий есть четкие показания, и с этим тоже достаточно сложно, потому что четких протоколов диагностики и лечения в стране практически нет. Пока что гипердиагностика может быть и не только потому, что врач хочет прикрыться, а также потому, что ни для кого из нас не секрет, что в частных центрах и в государственных центрах, где оказываются платные услуги, учреждению выгодна гипердиагностика, и пациенту навязываются дополнительные услуги. Подобная ситуация имеет в себе признаки мошенничества, а это уже уголовная статья. Оценивать можно по-разному, но лично мне кажется, что, если врач не уверен в диагнозе, это правильно – назначить пациенту дополнительные методы исследования”.
Ошибки при ведении документации
“Частая ошибка – недоописанный диагноз, а когда диагноз недоописан, непонятно, почему назначено то или иное лечение, то есть, нет обоснования лечения. Проблемы часто возникают с неполноценными добровольными информированными согласиями или отказами, потому что не соблюдены должные критерии информирования пациента. Пациент потом может сказать:”Мне об этом не говорили”, и если нет соответствующего письменного доказательства, которым является добровольное согласие или отказ, то пациент в суде, конечно, выигрывает, потому что нет доказательств, что его об этом предупреждали. Многие пациенты потом говорят: “Я бы в жизни не согласился, если бы знал, что у этого лечения есть такие последствия”. При отказах от лечения еще хуже.
Какие еще проблемы с документами? Зачистка, подчистка, дописка, которые могут являться основаниями для нового уголовного дела по статье фальсификация документов. Однако, стоит добавить, что, если документ был дописан задним числом через год, но это был документ, выданный пациенту на руки, это не имеет под собой состава уголовного преступления. Фальсификация имеет место быть только в том случае, если эти документы предоставлены в рамках гражданского, административного или уголовного дела. Много бывает ошибок при ведении документации, а что касается фактических ошибок при оказании медицинской помощи, то основное это недооценка рисков, медико-правовые сложности – ведь современная медицина это не только оказание помощи, но и знание медицинского права, что особенно актуально для врачей, работающих в экстренной и неотложной помощи: анестезиологи-реаниматологи, акушеры-гинекологи. Мы пишем пошаговые алгоритмы для врачей, как поступать в той или иной ситуации, какие варианты действий, какие должны быть заполнены документы”.
В случае потери учётной карты…
“Нужно для начала разобраться, кто из персонала потерял, а потом наказывать. А так, вопрос достаточно интересный, потому что много было ситуаций, когда пациенту отказывали в возбуждении дела, потому что в учреждении не было документа, на который можно было бы сослаться, причем сроки архивного хранения еще не прошли. Многие пациенты из-за этого проигрывали суды. Были единичные суды, которые наказывали медорганизацию, говоря, что, если невозможно найти доказательства, потому что организация не может предоставить документы, то она априори виновата. Но таких судов мало, в основном, они заканчивались не в пользу пациента”.
Аудио и видео съемка в кабинете врача на приёме
“Четкого закона, который разрешал бы или запрещал проведение записи, на сегодняшний момент нет. Те или иные отголоски мы видим, во-первых, в гражданском кодексе в законе № 152 “О персональных данных”, в законе об информации, частично – в законе об охране здоровья граждан в части о врачебной тайне. Если пациент ведёт видеосъемку, на которой видны другие пациенты, то здесь мы можем говорить о врачебной тайне в отношении иных лиц. Вопрос стоит не о законности съемки, а о законности дальнейшего использования данной видеозаписи, потому что если она сделана без согласия врача, то найти основания, почему это законно, еще можно. А вот использовать без согласия лица, запечатленного при съемке, уже нельзя, хотя и тут есть исключения – например, когда запись используется для защиты своих гражданских прав, для судопроизводства. Но судебная практика также различна. Некоторые суды не принимают в качестве надлежащего доказательства такие видео или аудиозаписи, которые сделаны без согласия самого записываемого, а часть судов принимает. Лучше в правила внутреннего распорядка учреждения включить запрет видеосъемки, тогда будет, на что дополнительно ссылаться.”
Пациент за лечение предлагает конфеты/варенье/коньяк в качестве благодарности
“Закон говорит, что дарение до 3000 рублей допустимо, все, что сверху, должно облагаться налогом, но тут вопрос скорее стоит о взятке и об уголовной ответственности, которая теоретически может быть. Но и тут все не так однозначно, потому что, во-первых, пациенты делают это добровольно и не идет речи о вымогательстве, а если не было вымогательства и взятки, то речи об уголовной ответственности не идет. Тем более, что взятка – это понятие, применимое к лицам, занимающим должность в государственном учреждении, есть аналог для частных организаций – коммерческий подкуп. Это имеет место быть в случае, если лицо выполняло организационно-управленческие функции, а не лечебные. Это касается, например, главного врача, зщаведующего отделением, но есть еще и такие дела, когда суд говорит о том, что нужно смотреть не на должность, которую занимает врач, а на функции, которые он выполнял. Если он выдал документ, дающий какие-либо права, то его функции уже могли относиться к функциям должностного лица. Еще бывает ситуация, попадающая под статью 159, мошенничество. Когда пациент получает бесплатную услугу в рамках ОМС, но платит врачу взятку, чтобы иметь к ней беспрепятственный доступ”.
Что делать, если напал пациент или его родственник
“На эту тему бывают такие дела, что волосы становятся дыбом. Например, недавно мы наткнулись на дело, в котором женщина с сыном явилась в ЛПУ, в процессе приема другого пациента без очереди, в верхней одежде, ворвалась в кабинет врача и заявила, что ее сыну нужно срочно провести рентгенографию. На просьбу врача подождать, пока выйдет пациент, и мягкие попытки выпроводить непрошенных посетителей из кабинета, врач был подвергнут дисциплинарному взысканию, на него был наложен выговор, что было поддержано и Московским городским судом, который являлся апелляционной инстанцией, со ссылкой на кодекс врача, не являющийся нормативным актом.
Нормы этики и деонтологии нигде не прописаны, и более того, в старых нормах законодательства, действовавших до 2012 года, пациент имел право на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинских работников. В новых основах законодательства данного права у пациентов уже нет. Право на уважительное и гуманное отношение было заменено приоритетом интересов пациента, а о чем эта норма – никто толком не знает, потому что это не право пациента. В обязанности медработника уважительное и гуманное отношение к пациенту тоже не входит. То есть, мы понимаем, что оно должно быть, но прописано это лишь в неформальных актах типа кодекса врача. Тем не менее, врач был привлечен к ответственности. Мы нашли еще несколько подобных дел, из которых пришлось сделать абсурдный вывод, что, если врача бьют по правой щеке, он должен подставить левую. Если он будет обороняться, или выгонять пациента или его родственников, то в наших рамках ничем хорошим для него это не закончится, но это надо менять и об этом мы будем говорить в Госдуме.
Врач не должностное лицо, но пациент может понести ответственность за умышленное причинение вреда, но вред должен быть зафиксирован. Но таких случаев ярких пока не было. Пациенты, если и бросаются на врача, то существенного вреда ему не причиняют, по крайней мере, физического”.
Если на врача пишут жалобы в прокуратуру пациенты, имеющие диагноз “шизофрения” и вторую группу инвалидности, но не лишены дееспособности
“Если у него диагноз шизофрения и стойкие психические нарушения, он должен быть признан недееспособным. Но если он дееспособный и продолжает мучить врача необоснованными жалобами, управу на него найти довольно сложно, до тех пор, пока речь не идет об ущемлении чести и достоинства. Если распространяемая информация ложная и ущемляет честь и достоинство, врач может обратиться в гражданский суд. Может быть компенсация, но в нашей стране компенсация мизерная. Сам же пациент имеет право обращаться в органы надзора, которые будут разбираться, обоснованная жалоба или нет. В том числе и правоохранительные органы, которые, к сожалению, в настоящее время это только поддерживают, в том числе и с помощью создания отдельного подразделения, занимающегося врачебными ошибками”.
Насколько правомерно не назначать лекарства из списков клинических рекомендаций или заменять их аналогами, если доказательная база на них лучше
Даже из самой формулировки понятно, что клинические рекомендации – лишь рекомендации, хотя и Государственная дума, и Минздрав бьются в попытках сделать их обязательными. Были попытки внести изменения в базовый закон, изменив статус клинических рекомендаций, сделав их обязательными, но пока это все висит в воздухе. Законопроект прошел первое чтение, но получил отрицательное заключение счетной палаты и правового управления Госдумы. Рекомендация не может быть обязательной, во-первых, потому что она, повторюсь, лишь рекомендация, а во-вторых – кем она утверждается? На сегодняшний день она утверждается некоммерческими профессиональными организациями, которых очень много. Кроме того, негосударственные организации по закону не могут принимать решения и нормы, применимые для неограниченного круга лиц. Если Минздрав хочет сделать их обязательными – они должны прогоняться через законодательные нормы, и называться протоколами, руководствами, но никак не рекомендациями. До тех пор, пока этого нет, все, что написано в клинических рекомендациях, не обязательно к исполнению, хотя тут имеет место и конфликт интересов, и общение с фармкомпаниями”.
Если в клинике/поликлинике нет препарата, а пациенту предлагается самому его купить
Пациент имеет право на льготное лекарственное обеспечение. В России такие случаи не редкость, но вот вопрос, кто в этой ситуации является виновным. Является ли аптека виновной, что вовремя не подала заявку, либо департамент лекарственного обеспечения, либо фармкомпания, выигравшая конкурс закупки и не обеспечившая. В любом случае, в течение 15 дней рецепты должны быть обеспечены. Если они не обеспечиваются, то подается заявка наверх и там этот вопрос решается. Пациенты часто вынуждены покупать за свои деньги. Потом они их могут вернуть. Но как? Только через суд. Если они напишут заявление в местный Минздрав, такие убытки не возвращаются”.
Отказ от реанимации
“Во-первых, нужно сознавать, что существуют законные основания для непроведения реанимации и ее прекращения. Пациент имеет право отказаться от реанимации – суицид у нас хоть и запрещен, но ненаказуем Другой вопрос, как действовать врачу – мы все понимаем, что за отказом от реанимации часто следует смерть, и врач боится, что его обвинят в неоказании помощи. Но закон дает пациенту право как на согласие, так и на отказ от медвмешательства. Но не стоит путать отказ от реанимации с эвтаназией и отказом от медицинского вмешательства, и грань здесь очень тонкая и скользкая. Эвтаназия – это результат просьбы пациента приблизить его смерть теми или иными средствами или же бездействие врача. Пока просьбы пациента приблизить его смерть не было, то речи о той самой запрещенной эвтаназии не идет – пациент имеет право на отказ от медвмешательства, за исключением некоторых случаев, прописанных в законе (психиатрическая помощь, принудительное лечение при общественно опасных заболеваниях). Пациент имеет право подписать отказ от реанимации, но он должен быть очень грамотно сформулирован и там должно быть четко прописано, что за отказом от реанимации последует его смерть. Почему пациент отказывается от реанимации? Потому что у него есть какие-то тяжелые неизлечимые заболевания, и реанимация для них – это продление их мучений. Обычно это пациенты паллиативного профиля. Однако в этом случае есть законные основания не проводить реанимацию, более того, врач не имеет права проводить реанимацию, когда клиническая смерть наступила в результате прогрессирования достоверно установленных и документально зафиксированных неизлечимых заболеваний”.
Медицина и юриспруденция
“Я считаю, что юристы и врачи должны идти рука об руку, и все, что делаем мы, мы делаем рука об руку с врачами. Врач должен иметь базовое понятие о том, что можно, а что нельзя в рамках своей профессии. Но в каждой медорганизации должны быть свои юристы, однако те, что имеются, часто не справляются, потому что медицинская юриспруденция – это очень широкий круг знаний, который должен быть. В моей компании я не одна, потому мы и обеспечиваем все, что надо”.
Профилактика в юриспруденции
“Есть профилактические юридические услуги и “скорпомощные”, реанимационные услуги. Мы, к сожалению, специализируемся на реанимационных услугах – когда подали в суд, пришел орган надзора, то есть, когда что-то спасать надо прямо срочно. Но есть и профилактические услуги, для минимизации рисков. Это разработка документов, это аудиты, это обучение врачей, лекции. После дела Мисюриной эта часть наших услуг стала востребована намного больше. До 2014 года мы много оказали профилактических услуг, после 2014 (я это связываю с финансовым кризисом) их стало меньше, сложно выделить на это какие-то деньги, надо просто выжить, но мы в такой ситуации, что находить возможности придётся”.
Медицинский кодекс – по аналогии с гражданским, уголовным или налоговым
“Конечно, мы имеем колоссальные пробелы, много вещей у нас абсолютно не урегулировано, но кодекс тут не поможет, потому что многие пробелы лежат в области процессуального законодательства. Например, вопрос определения причинно-следственных связей между неправильными действиями врача и причиненным вредом. Закон не разделяет связи на прямые и косвенные, но фактическое значение имеют прямые связи. Как их определять – неясно, и даже в рамках судебно-медицинской экспертизы стоит куча вопросов. И какой-то отдельный медицинский кодекс не разрешит эту ситуацию. Какие еще вопросы нужно прорабатывать в рамках базового федерального закона, в рамках подзаконных актов? Это те самые источники норм. Врач в настоящее время не знает, на что ему опираться в первую очередь, на что – во вторую, что является обязательным, что – необязательным. Это приводит к тому, что ни врач четко не знает, что ему делать и любое его действие находится под угрозой неправильной квалификации, ни судмедэкспертиза, являющаяся на сегодняшний день сферой субъективных оценок. Колоссальные пробелы имеются и в понятийном аппарате”.
Описание клинического случая без указания личности
“Если врачи опосредованно обсуждают какой-то клинический случай, то это не консилиум. Врачи имеют право это обсуждать. Если же речь идет о конкретном пациенте – это уже другая история.
Клинический случай выкладывать в сеть можно, но сейчас это стало небезопасно. Потому что, если правоохранительные органы, либо сам пациент, узнавший себя, в ветке обсуждения прочтут мнения, что лечение было неправильным, у врача могут возникнуть проблемы”.
Фото студентов-медиков из операционной
“Нужно смотреть на правила внутреннего распорядка – если что-то было нарушено, то может последовать отчисление или дисциплинарное наказание. Во-вторых, у пациента в любом случае нужно брать согласие на фото или видеосъемку и дальнейшее использование этих материалов, если личность пациента не будет идентифицирована. В случае, если пациент произвел видеосъемку врача и выложил в социальные сети, а не использовал в целях защиты своих прав, он также понесет за это ответственность, если врач на него заявит”.
Врачи-блогеры и платные консультации онлайн
“Вышел закон о телемедицине, это приказ Минздрава “Об оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий”. Консультации онлайн могут квалифицироваться как незаконное оказание медицинской помощи. Почему? Во-первых, телемедицинские услуги по консультированию бывают двух вариантов: первый – это, когда пациент уже был на очном приеме у врача, и врач меняет лечение, корректирует, и второй – когда пациент у врача не был. Тут возможности врача ограничены – он не может ни поставить диагноз, ни назначить лечение, а может лишь рекомендовать прийти на прием или пройти какие-то обследования. И если врач, консультируя онлайн, ставит диагноз и назначает лечение, это может быть квалифицировано как оказание небезопасных услуг, а это уголовная статья, либо незаконное осуществление медицинской деятельности”.
Ятрогения
“Есть определение ятрогении, данное в МКБ-10 и в иностранных источниках. Ятрогения – это неблагоприятные последствия медицинского вмешательства, вызванные как правильными, так и неправильными действиями медработника. Ятрогения не несет в себе отрицательный уклон. Да, это нехорошо для пациента, но это не говорит о противоправности причиненного вреда или некачественной медпомощи.
Также нельзя поставить знак равенства между ятрогенией и вредом. Вред может быть по классификации легким, средним и тяжким, но всегда подразумевается, что это противоправный вред. Ухудшение состояния здоровья, осложнение, не связанные с неправильными действиями медработника, вредом не являются. Я считаю, что ятрогению можно отнести к той же группе, что и спортивный травматизм, производственный, и это вовсе не говорит о противоправности.
И поэтому, когда следственные органы хотят охарактеризовать целую группу преступлений, как ятрогенные преступления, это звучит неприемлемо, потому что это накладывает тень на все профсообщество. Может называть их за глаза медицинскими преступлениями, но не ятрогенными. И вообще, я не понимаю, и многие не понимают, зачем выделять новые составы. Всем известно, что с июня СК предложено ввести врачебные составы преступлений. В то же время, врачи никогда не являлись специальными субъектами уголовной ответственности. Они всегда несли ответственность, исходя из общих оснований”.
Повышение правовой грамотности в медицине
“Повышать уровень знаний можно единственным способом – учиться. Учиться и читать, есть достаточно много разных форумов, юридических сайтов. Сайт нашего “Факультета медицинского права” – колоссальный информационный ресурс. Я считаю, что медицинские организации должны брать это бремя на себя. Разработка документации – задача работодателя, разработка алгоритмов действий врача – тоже. Не все работодатели этим озабочены, однако если поднимать волну снизу, и грамотно до них это доносить – результат, возможно, будет”.
Как сообщалось ранее, не секрет, что этика и деонтология занимают особое, необычайно важное место в медицинской науке. Впрочем, как и в юридической. Ведь совсем не случайно в высших образовательных учреждениях и медицинского, и юридического профиля этике и деонтологии посвящен отдельный учебный курс. Подробнее читайте: Российские законы заставляют потерпевших врачей “подставлять вторую щеку”.
